中新網(wǎng)12月23日電 據(jù)應(yīng)急管理部官方微信公眾號(hào)消息，2024年3月11日21時(shí)58分，山西省呂梁市中陽(yáng)縣山西呂梁中陽(yáng)桃園鑫隆煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫隆煤業(yè))10#煤北膠帶大巷4#-10#煤層煤倉(cāng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故煤倉(cāng))發(fā)生一起較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1646萬(wàn)元。

　　日前，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局發(fā)布了《山西呂梁中陽(yáng)桃園鑫隆煤業(yè)有限公司“3·11”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故調(diào)查報(bào)告》。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鑫隆煤業(yè)“3·11”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故是一起煤倉(cāng)堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業(yè)，造成煤倉(cāng)潰倉(cāng)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　3月11日15時(shí)左右，機(jī)運(yùn)隊(duì)三班組長(zhǎng)張強(qiáng)文在巡查期間，發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)下口給煤機(jī)出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象。

　　16時(shí)許，張強(qiáng)文和給煤機(jī)司機(jī)康建明在操作硐室聽(tīng)見(jiàn)“咚”的一聲，查看后發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)給煤機(jī)插板變形、南側(cè)翹起，插板兩側(cè)跑道輪各掉三個(gè)，張強(qiáng)文將此情況電話(huà)匯報(bào)機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)部。

　　16時(shí)40分許，運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬艷兵安排機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員馮燕輝編制《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》，17時(shí)20分許通過(guò)總工程師李明亮審批，19時(shí)左右生產(chǎn)副礦長(zhǎng)姚明岐升井后補(bǔ)簽。約17時(shí)，機(jī)運(yùn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)喬建平安排機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員白志宏去通風(fēng)科拿上《電(氧)焊安全技術(shù)措施》和“動(dòng)火作業(yè)票”找相關(guān)人員審批。

　　16時(shí)59分，張強(qiáng)文安排人員測(cè)量煤倉(cāng)煤位，煤倉(cāng)存煤高度32m。

　　17時(shí)18分，喬建平電話(huà)向三班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)姚明岐匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，提出需要5上#煤停止生產(chǎn)，不能往煤庫(kù)放煤。

　　17時(shí)20分，姚明岐前往二采區(qū)6#煤二采區(qū)西膠帶下山皮帶機(jī)頭告知皮帶機(jī)司機(jī)停止5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷和5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷皮帶運(yùn)輸。匯報(bào)調(diào)度室給煤機(jī)出現(xiàn)故障，要求四班不要安排5上#煤掘進(jìn)作業(yè)。隨后前往事故煤倉(cāng)下口查看，安排張強(qiáng)文不要?jiǎng)咏o煤機(jī)。

　　17時(shí)30分，馬艷兵主持召開(kāi)機(jī)運(yùn)隊(duì)四班班前會(huì)，副隊(duì)長(zhǎng)喬建平、白志偉等28人參會(huì)，班前會(huì)貫徹了《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》(生產(chǎn)礦長(zhǎng)未會(huì)簽)、《電(氧)焊安全技術(shù)措施》(未經(jīng)礦長(zhǎng)審批)。馬艷兵安排四班皮帶組長(zhǎng)劉建亮帶領(lǐng)檢修工王強(qiáng)龍、清巷工邢俊生、清巷工任志強(qiáng)到地面工業(yè)廣場(chǎng)將新油缸和插板裝車(chē)；安排四班班長(zhǎng)曹金兵帶領(lǐng)人員更換事故煤倉(cāng)給煤機(jī)油缸與插板，副隊(duì)長(zhǎng)白志偉現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。安全副總工程師兼安監(jiān)科科長(zhǎng)白風(fēng)生按照措施要求，與安監(jiān)科副科長(zhǎng)劉旭飛商定，安排安全員岳乃平現(xiàn)場(chǎng)盯守。

　　19時(shí)許，皮帶機(jī)司機(jī)兼給煤機(jī)司機(jī)高金平到達(dá)操作硐室在此設(shè)警戒。白志偉、曹金兵帶領(lǐng)機(jī)運(yùn)隊(duì)組長(zhǎng)郭新海、清巷工任平年、皮帶司機(jī)馮海生與岳乃平相繼到達(dá)事故煤倉(cāng)給煤機(jī)操作平臺(tái)。

　　20時(shí)35分許，四班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)白風(fēng)生到達(dá)事故煤倉(cāng)操作平臺(tái)，另一名帶班領(lǐng)導(dǎo)防治水副總工程師王永剛在操作硐室等候。曹金兵安排作業(yè)人員將手拉葫蘆一頭固定在給煤機(jī)南側(cè)的起吊錨索上，另一頭固定在插板上，拉拽插板發(fā)現(xiàn)拉不動(dòng)。白志偉安排將給煤機(jī)北側(cè)中部擋板拆卸查看插板是否掉軌，拆卸后發(fā)現(xiàn)有一塊大石頭卡著，煤倉(cāng)堵塞，作業(yè)人員未按規(guī)定停止作業(yè)和上報(bào)調(diào)度室，而是使用風(fēng)鎬將石頭撬走，又操作手拉葫蘆將插板拉出一部分后，倉(cāng)內(nèi)落下一些矸石，但因插板南側(cè)翹起頂住巷道頂板錨桿外露部分不能完全拉出。劉建亮等4人在地面裝車(chē)完畢后，也先后到達(dá)事故煤倉(cāng)給煤機(jī)操作平臺(tái)上幫忙更換給煤機(jī)插板。

　　21時(shí)52分許，白志偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開(kāi)合。作業(yè)人員將插板關(guān)閉后，白風(fēng)生離開(kāi)操作平臺(tái)前往其他地點(diǎn)巡查，劉建亮離開(kāi)操作平臺(tái)前往操作硐室，此時(shí)平臺(tái)上剩余9人。白風(fēng)生離開(kāi)后，白志偉和曹金兵打開(kāi)插板放煤，并組織人員處理堵倉(cāng)。作業(yè)人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉(cāng)內(nèi)堵塞物等方式處理煤倉(cāng)堵塞。期間，馬艷兵通過(guò)手機(jī)APP視頻發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)插板打開(kāi)，打電話(huà)詢(xún)問(wèn)給煤機(jī)插板是不是打開(kāi)了，劉建亮在操作硐室內(nèi)接到電話(huà)并回復(fù)“拉開(kāi)插板正在用水沖”，馬艷兵未制止就掛斷電話(huà)。

　　21時(shí)58分，煤倉(cāng)內(nèi)的堵塞物突然發(fā)生潰泄，將給煤機(jī)及操作平臺(tái)沖垮，站在平臺(tái)東北角電纜橋架上的馮海生和任平年先后從電纜橋架跳到10#煤東膠帶上山逃生，白志偉、曹金兵等7人被掩埋。

　　事故直接原因及分析

　　(一)直接原因

　　煤倉(cāng)堵塞，煤礦企業(yè)在維修給煤機(jī)插板、油缸的過(guò)程中，超定員作業(yè)，打開(kāi)給煤機(jī)插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉(cāng)堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機(jī)和操作平臺(tái)，掩埋作業(yè)人員。

　　(二)原因分析

　　1.煤倉(cāng)堵倉(cāng)原因。5104綜采工作面于2024年3月6日停采后，5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面正常作業(yè)，兩個(gè)掘進(jìn)工作面均為砂質(zhì)泥巖，加上煤倉(cāng)上口箅子孔眼尺寸超規(guī)定要求，造成大量超過(guò)給煤機(jī)適應(yīng)物料粒度的大塊泥矸與生產(chǎn)用水(綜掘機(jī)噴霧、支護(hù)打眼用水、防塵灑水、皮帶降塵噴霧等)經(jīng)皮帶進(jìn)入煤倉(cāng)，混合粘結(jié)，造成煤倉(cāng)堵塞。

　　2.煤倉(cāng)潰倉(cāng)原因?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反規(guī)定采用水管沖刷方式處理堵倉(cāng)，造成煤倉(cāng)下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機(jī)甲帶形成高差，上部粘結(jié)堵塞的泥矸在重力作用下失穩(wěn)垮落，給煤機(jī)甲帶輸送機(jī)受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺(tái)。

　　3.事故擴(kuò)大原因。放煤時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)超定員作業(yè)，9人站在給煤機(jī)操作平臺(tái)上，造成事故擴(kuò)大。

　　間接原因及事故暴露出的問(wèn)題

　　(一)鑫隆煤業(yè)

　　1.風(fēng)險(xiǎn)研判和管控措施不到位。鑫隆煤業(yè)《2024年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》中未對(duì)煤倉(cāng)潰倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，未按要求制定煤倉(cāng)清理風(fēng)險(xiǎn)管控措施；2024年3月6日5104綜采工作面停采后，礦方未研判到大量泥矸進(jìn)入煤倉(cāng)易造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面出矸(主要成分為砂質(zhì)泥巖)進(jìn)行合理管控，導(dǎo)致矸石與生產(chǎn)用水混合粘結(jié)，造成煤倉(cāng)堵塞。事故前一班，礦方對(duì)井下匯報(bào)的“煤倉(cāng)下口給煤機(jī)出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象”的問(wèn)題沒(méi)有引起高度重視，未研判到大量泥矸進(jìn)入煤倉(cāng)易造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.煤倉(cāng)設(shè)計(jì)、管理有漏洞。鑫隆煤業(yè)《4#-10#煤層采區(qū)煤倉(cāng)施工設(shè)計(jì)方案》中，未按規(guī)定設(shè)置防止煤(矸)堵塞的設(shè)施；2023年12月，機(jī)運(yùn)隊(duì)將煤倉(cāng)上口的箅子更換為尺寸450毫米×400毫米，其中一處箅子孔眼最大規(guī)格為450毫米×900毫米。

　　3.安全技術(shù)措施編制、貫徹不合規(guī)。在明知給煤機(jī)出煤不暢、存在煤流中斷現(xiàn)象的情況下，煤礦未按規(guī)定安排制定處理煤倉(cāng)堵塞的安全技術(shù)措施；煤礦在貫徹《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》時(shí)未按規(guī)定將措施內(nèi)容向當(dāng)班隊(duì)組職工進(jìn)行詳細(xì)講解，未能確保每一位作業(yè)人員熟知措施內(nèi)容，部分現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未簽字。

　　4.現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。2名帶班領(lǐng)導(dǎo)下井帶班過(guò)程中，未履行帶班職責(zé)，未在現(xiàn)場(chǎng)盯守，未能發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)、超定員作業(yè)等行為；機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員違章采用水沖方式處理給煤機(jī)堵倉(cāng)的情況沒(méi)有及時(shí)制止；調(diào)度指揮中心未履行“上傳下達(dá)”職責(zé)，3 月11日19時(shí)，調(diào)度員通過(guò)微信群聊方式發(fā)送“4#-10#采區(qū)煤倉(cāng)堵倉(cāng)”消息，未跟蹤督促消除煤倉(cāng)堵塞的事故隱患；主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行職責(zé)，值班期間未密切關(guān)注井下生產(chǎn)作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置煤倉(cāng)堵倉(cāng)問(wèn)題。

　　5.隱患排查治理不深入。機(jī)電運(yùn)輸管理部門(mén)、安監(jiān)部日常檢查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)上口長(zhǎng)期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患；帶班領(lǐng)導(dǎo)在給煤機(jī)出煤不暢的情況下，未深入排查煤倉(cāng)存在的事故隱患。

　　6.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司沙曲一號(hào)煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華晉焦煤沙曲一礦)“11·11”煤倉(cāng)潰倉(cāng)、“12·13”較大煤倉(cāng)墜落事故教訓(xùn)，警示教育走過(guò)場(chǎng)、防范措施不落實(shí)。

　　(二)桃園公司、騰陽(yáng)集團(tuán)

　　1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善。未健全完善公司安全管理人員崗位責(zé)任制，未明確井下煤倉(cāng)的日常巡查管理部門(mén)及職責(zé)。

　　2.日常監(jiān)督管理不到位。未針對(duì)煤倉(cāng)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，日常隱患排查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)上口長(zhǎng)期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患。

　　3.安全教育培訓(xùn)不深入。未督促所屬煤礦認(rèn)真組織觀看同類(lèi)型事故警示教育片，全員安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)。

　　4.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉(cāng)潰倉(cāng)、“12·13”較大煤倉(cāng)墜落事故教訓(xùn)，未研究制定防范同類(lèi)型事故發(fā)生的措施，也未制定本企業(yè)井下煤倉(cāng)的管理規(guī)定。

　　(三)中陽(yáng)縣應(yīng)急管理局

　　1.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉(cāng)潰倉(cāng)、“12·13”較大煤倉(cāng)墜落事故教訓(xùn)，未組織轄區(qū)煤礦對(duì)煤倉(cāng)開(kāi)展隱患排查。

　　2.安全監(jiān)管檢查不到位。駐礦安全監(jiān)管“五人小組”成員事故當(dāng)班未履行職責(zé)，未對(duì)煤倉(cāng)更換給煤機(jī)插板及井下動(dòng)火的特殊作業(yè)進(jìn)行跟蹤盯守，未對(duì)事故地點(diǎn)進(jìn)行巡查；駐礦安全監(jiān)管“五人小組”、煤礦安全監(jiān)管“五人小組”日常監(jiān)管檢查中均未發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)上口長(zhǎng)期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患。

　　3.對(duì)重點(diǎn)時(shí)期的煤礦安全監(jiān)管專(zhuān)員管理不嚴(yán)。全國(guó)“兩會(huì)”期間派駐的2名安全監(jiān)管專(zhuān)員未嚴(yán)格履行駐礦盯守責(zé)任，3月7日至11日僅在地面檢查礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況，未按規(guī)定下井了解并掌握鑫隆煤業(yè)井下作業(yè)情況。、

　　(四)中陽(yáng)縣委縣政府

　　中陽(yáng)縣委縣政府貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩辦《意見(jiàn)》)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“八條硬措施”)以及省委省政府和市委市政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的決策部署有差距，未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉(cāng)潰倉(cāng)、“12·13”較大煤倉(cāng)墜落事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查主體責(zé)任不到位，督促中陽(yáng)縣應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

　　(五)呂梁市應(yīng)急管理局

　　呂梁市應(yīng)急管理局督促、指導(dǎo)中陽(yáng)縣應(yīng)急管理局落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)不到位，華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉(cāng)潰倉(cāng)、“12·13”較大煤倉(cāng)墜落事故發(fā)生后，吸取教訓(xùn)不深刻、防范措施不落地，督促中陽(yáng)縣開(kāi)展煤倉(cāng)隱患排查工作不到位，組織開(kāi)展的縣管煤礦交叉檢查不嚴(yán)不細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)鑫隆煤業(yè)煤倉(cāng)管理方面存在的事故隱患。

　　對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議

　　事故調(diào)查報(bào)告顯示，鑫隆煤業(yè)礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監(jiān)科科長(zhǎng)和運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)等6人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被中陽(yáng)縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。對(duì)其他15名責(zé)任人提出了黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業(yè)2人；桃園煤業(yè)、騰陽(yáng)集團(tuán)4人；中陽(yáng)縣應(yīng)急管理局5人；中陽(yáng)縣人民政府2人；呂梁市應(yīng)急管理局2人。

　　鑫隆煤業(yè)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業(yè)處人民幣肆佰萬(wàn)元整(￥4,000,000.00)的罰款。

　　責(zé)令中陽(yáng)縣應(yīng)急管理局向中陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢查；責(zé)令中陽(yáng)縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查；責(zé)令中陽(yáng)縣委向呂梁市委作出深刻檢查。