作者：吳斯旻

　　在中國，有20%左右的成年人感染了結(jié)核分枝桿菌，處于結(jié)核病潛伏感染狀態(tài)。如果能在他們之中及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，并進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，不但可以減少高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，使他們避免遭受后續(xù)可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、月治療費(fèi)用動(dòng)輒千元的治療，還能有效降低疾病社區(qū)面的傳播。

　　結(jié)核，是全球頭號(hào)傳染病“殺手”。盡管我國結(jié)核死亡率保持在較低水平，但患者基數(shù)大、疾病負(fù)擔(dān)重且近年來結(jié)核發(fā)病率下降的趨勢(shì)有所減緩。根據(jù)近期發(fā)布的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》，“主動(dòng)篩查”和“預(yù)防干預(yù)”將是未來五年結(jié)核病防治的重點(diǎn)。

　　但“預(yù)防干預(yù)”是針對(duì)易感但未發(fā)病的人群。在不干預(yù)的情況下，結(jié)核病潛伏感染者(LTBI)中僅有5%~10%會(huì)在日后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的陽性LTBI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，卻也非必然事件。

　　“沒必要”“不能報(bào)銷”“擔(dān)心老人不耐受”“恐有耐藥風(fēng)險(xiǎn)”“醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度不足”“療程較長(zhǎng)者依從性差”，在第一財(cái)經(jīng)采訪了解過程中，為了“防病”而“用藥”，這項(xiàng)從全人群來看具有顯著成本經(jīng)濟(jì)效益的公衛(wèi)措施，訴諸每個(gè)應(yīng)診者個(gè)體、每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員身上時(shí)，“體感”可能不盡相同。

　　多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，隨著新篩查工具及更短的預(yù)防性治療方案的出現(xiàn)，結(jié)核病防控正從過去“因病就診”走向“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”。但預(yù)防性干預(yù)的落地推行，仍需加大經(jīng)費(fèi)投入并提高公眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的認(rèn)可度。

　　“如何把結(jié)核病防控中的預(yù)防性干預(yù)納入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目中？這個(gè)想法正在磋商過程中，后續(xù)有望得到支持?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心結(jié)控中心主任趙雁林對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者透露。

　　預(yù)防性治療面向誰？為何重要？

　　在近日由北京大學(xué)社會(huì)化媒體研究中心主辦的一場(chǎng)研討會(huì)上，趙雁林介紹說，在中國平均每2分鐘就會(huì)發(fā)現(xiàn)3名結(jié)核病患者，不到3小時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)1例耐藥結(jié)核病患者，每年新發(fā)結(jié)核病患者約74.1萬例，每年新發(fā)耐藥結(jié)核病2.9萬例。作為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家第三位，中國結(jié)核病防控的形勢(shì)仍不容樂觀。

　　“結(jié)核病50%~70%的傳播發(fā)生在診斷之前?！壁w雁林說。

　　“診斷”依賴患者主動(dòng)就醫(yī)，是被動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的方式。要想阻斷和降低前述50%~70%的傳播風(fēng)險(xiǎn)，業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，就需要在“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”，在結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)較高或醫(yī)療服務(wù)受限的特殊人群中開展系統(tǒng)性篩查，并對(duì)其中的潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療。

　　所謂預(yù)防性治療(TPT)，是指向被認(rèn)為可能感染了結(jié)核分枝桿菌(TBI)并有結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，排除結(jié)核病后，按預(yù)定的療程服用一種或多種結(jié)核病藥物進(jìn)行治療，以減少這種風(fēng)險(xiǎn)。

　　中疾控曾做過一個(gè)預(yù)測(cè)模型：為實(shí)現(xiàn)中國終結(jié)結(jié)核病流行策略2025年階段性目標(biāo)，當(dāng)前亟需提高結(jié)核病防控的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性。具體做法包括四點(diǎn)：監(jiān)測(cè)和控制肺外結(jié)核及人畜禽共患結(jié)核的傳播風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，開展預(yù)防性治療。

　　“在缺乏有效結(jié)核病疫苗的情況下，結(jié)合系統(tǒng)性和主動(dòng)的結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)和治療，為高危人群提供預(yù)防性治療，是降低發(fā)病率最有效公共衛(wèi)生干預(yù)措施。”世界衛(wèi)生組織(WHO)駐華代表處技術(shù)官員陳仲丹表示。

　　哪些是高危人群？早在2013年原衛(wèi)生部印發(fā)的《結(jié)核病防治管理辦法》中就指出，對(duì)傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)在征得本人同意后對(duì)其實(shí)施預(yù)防性治療。

　　根據(jù)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》規(guī)劃要求，肺結(jié)核患者密切接觸者潛伏感染者預(yù)防性治療率到2025年達(dá)到60%及以上，到2030年達(dá)到80%及以上。

　　此外，在2017、2019和2020年的相關(guān)文件中，先后明確對(duì)學(xué)校聚集性疫情中的“單純PDD強(qiáng)陽性、胸部X光片正?！钡拿芮薪佑|者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者和結(jié)核病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)兒童、與病原學(xué)陽性結(jié)核病患者密切接觸的5歲以下兒童結(jié)核感染者等開展預(yù)防性治療(試點(diǎn))。

　　伴隨中國老齡化加深，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心副主任張慧認(rèn)為，未來是否需要專門針對(duì)老年人群開展預(yù)防性治療，是接下來必須思考的問題。

　　一方面，中疾控?cái)?shù)據(jù)顯示，老年人群結(jié)核潛伏感染率是15歲以上人群的2倍，發(fā)病率是全人群的7倍，占結(jié)核病死亡人數(shù)的50%~60%。隨著人口老齡化，我國65歲以上年齡組結(jié)核病發(fā)病占比已從2015年的19%增加到2023年的22.3%。所以，遏制老年人發(fā)病，對(duì)實(shí)現(xiàn)中國“終結(jié)結(jié)核病流行”策略，至關(guān)重要。

　　另一方面，老年人占據(jù)結(jié)核病篩查重點(diǎn)人群的主體。在開展感染篩查后，如果不進(jìn)一步對(duì)他們之中的潛伏感染者開展預(yù)防性治療，篩查效益無法最大化。

　　除此之外，第一財(cái)經(jīng)梳理地方實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者、HIV感染者及AIDS患者、矽肺患者以及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療的人群，也往往是主動(dòng)篩查和預(yù)防性治療的目標(biāo)對(duì)象。

　　按照預(yù)防性治療的流程，先確定目標(biāo)對(duì)象，再對(duì)他們開展感染檢測(cè)，繼而在陽性人群中排除活動(dòng)性結(jié)核患者及相關(guān)禁忌證患者，對(duì)其他潛伏感染者以“知情同意”為原則，開展預(yù)防性治療。

　　地方推進(jìn)艱難背后：缺錢、缺共識(shí)

　　在有政策依據(jù)以來，結(jié)核病防控中的預(yù)防性治療在我國實(shí)施已有12年。但地方推進(jìn)情況始終不盡如人意。

　　我國結(jié)核病潛伏感染者約有2.5億~3.5億。有調(diào)研顯示，在該群體中，農(nóng)村人口感染率達(dá)到18.81%，城市農(nóng)民工為17.87%。除此之外，伴隨人口老齡化，潛伏感染者中的老年人占比也在增加。

　　這些易感人群，或經(jīng)濟(jì)困難、或工作不固定、或免疫低下、或存在其他用藥負(fù)擔(dān)，且疾病知曉度均相對(duì)較低，這導(dǎo)致他們自費(fèi)治療意愿不強(qiáng)，治療的依從性不足。

　　貴州省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所所長(zhǎng)李進(jìn)嵐給第一財(cái)經(jīng)算了一筆賬：由于接受預(yù)防性治療的結(jié)核潛伏者不是真正意義上的“病人”，因而檢查、治療的費(fèi)用均無法使用醫(yī)保報(bào)銷。這些費(fèi)用涵蓋350元左右的CT檢查費(fèi)、80多元一次的肝腎功能檢查費(fèi)、30多元的血常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)、300多元的藥物費(fèi)用，還不包括往返定點(diǎn)醫(yī)院的車宿費(fèi)。目前我國推薦的預(yù)防性治療方案療程一般至少需要三個(gè)月時(shí)間，還有6~9個(gè)月的治療方案。也就是說前述費(fèi)用還會(huì)有所增加。

　　結(jié)核病患者的預(yù)防性治療方案大體可分為兩種：化學(xué)治療和免疫治療，以化學(xué)治療為主。常見的化藥包括異煙肼、利福平和利福噴汀，與結(jié)核病患者常見用藥存在重合。近年來，通過藥品集采，常見的抗結(jié)核藥物供應(yīng)穩(wěn)定、價(jià)格也有所調(diào)降，但正如前述李進(jìn)嵐所言，對(duì)于部分人群，如果純自費(fèi)，仍是一筆不小的開銷。

　　之所以純自費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)保只支付患者醫(yī)療費(fèi)。2021年國家醫(yī)保局將結(jié)核病納入門診慢特病范圍，參照住院管理支付。趙雁林對(duì)第一財(cái)經(jīng)介紹說，預(yù)防性治療中的用藥，都在國家基本藥物目錄中且為基本醫(yī)保資金所覆蓋的藥物。也就說，患者發(fā)病后用藥能夠報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。但預(yù)防性治療的人群屬于潛伏感染者，尚不處于疾病狀態(tài)，“目前我們正在與醫(yī)保及相關(guān)部門協(xié)商，看后續(xù)如何給予支持”。

　　與此同時(shí)，結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)主要來自于中央和地方省級(jí)財(cái)政。國家重大傳染病防治結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)是按地區(qū)結(jié)核病患者數(shù)和疫情特征來計(jì)算。從設(shè)立合乎標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防門診，到應(yīng)診者的治療和系統(tǒng)性隨訪需要培訓(xùn)大量的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員、診斷試劑采購等，“缺錢”同樣困擾著疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)供給方。

　　“對(duì)于結(jié)核病的主動(dòng)篩查，中央轉(zhuǎn)移支付已有經(jīng)費(fèi)安排，活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查也能得到相應(yīng)經(jīng)費(fèi)支持。至于預(yù)防性治療，確實(shí)存在資金缺口待填補(bǔ)?！壁w雁林坦言。

　　趙雁林指出，結(jié)核病防治需要多渠道籌資。比如，江蘇、浙江等省份已使用地方財(cái)政經(jīng)費(fèi)，支持重點(diǎn)人群開展免費(fèi)的預(yù)防性治療；對(duì)于預(yù)防性治療和疾病治療中所需的心理營養(yǎng)支持，新疆、浙江、江蘇、貴州、廣東等省份已經(jīng)在探索服務(wù)覆蓋和經(jīng)費(fèi)覆蓋，以增加患者治療依從性，從而提高患者治愈率。

　　這一觀點(diǎn)也在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》中得到體現(xiàn)。根據(jù)該規(guī)劃，多部門應(yīng)該加強(qiáng)資金保障和銜接，財(cái)政部門按規(guī)定落實(shí)防治相關(guān)投入政策，推動(dòng)提高資金使用效益；落實(shí)各級(jí)政府主體責(zé)任，重點(diǎn)地區(qū)要將結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和政府工作的重要內(nèi)容。

　　另一個(gè)制約預(yù)防性治療推廣的關(guān)鍵原因，在于缺少社會(huì)認(rèn)知和共識(shí)。

　　以老年人為例，他們往往處于多病共存狀態(tài)，自身或原有其他基礎(chǔ)病存在用藥需求，健康開支大且用藥耐受性差。在農(nóng)村地區(qū)，獨(dú)居老人則因行動(dòng)不便和生活拮據(jù)等原因，不愿意遠(yuǎn)距離求醫(yī)。多地研究顯示，老年人預(yù)防性治療的脫落率較高。

　　另有研究顯示，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核預(yù)防性治療的認(rèn)知度不足，甚至于15.5%的結(jié)防人員都從未聽說過TPT(預(yù)防性治療)。

　　建立共識(shí)的基礎(chǔ)，需先打破一些偏見和誤解。

　　“預(yù)防性治療確實(shí)要平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。之所以WHO在全球防治結(jié)核病中倡導(dǎo)該策略，就是因?yàn)閷?duì)于適宜納入預(yù)防性治療的人群而言，受益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)?！标愔俚ふf。

　　他表示，WHO基于全球發(fā)表的文獻(xiàn)及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：一方面，預(yù)防性治療的有效性在60%~90%，耐藥風(fēng)險(xiǎn)較低；另一方面，預(yù)防性治療出現(xiàn)任何一種副反應(yīng)的發(fā)生率大概是7%，且出現(xiàn)三級(jí)和四級(jí)以上副反應(yīng)的比例非常低(1.7%和3.5%)。

　　新方案、新工具、新機(jī)遇

　　近年來，更多新治療方案、新篩查手段的出現(xiàn)，為預(yù)防性治療的推廣提供了新機(jī)遇。

　　陳仲丹提到，隨著越來越多的預(yù)防性治療短程方案出現(xiàn)，預(yù)防性治療的服藥時(shí)間、用藥頻次將隨之減少，應(yīng)診人群按照既定療程完成治療的比例將相應(yīng)提高，預(yù)防性治療的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加凸顯。

　　深圳市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)、國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制專家委員會(huì)委員盧洪洲持相近觀點(diǎn)。他對(duì)第一財(cái)經(jīng)介紹說，目前， WHO推薦的預(yù)防性治療方案包括6個(gè)月異煙肼、2個(gè)月異煙肼+利福噴丁、1個(gè)月異煙肼+利福噴丁等?！岸坛谭桨缚赡芫哂懈玫囊缽男??！?/p>

　　“我們團(tuán)隊(duì)于全球率先提出了1個(gè)月異煙肼聯(lián)合利福噴丁，每周服用三次的創(chuàng)新性方案，與3HR(WHO推薦方案之一，異煙肼聯(lián)合利福噴丁每周一次持續(xù)3個(gè)月)方案相比，在矽肺人群中3年活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生率降低了51.4%?！睆?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)透露。

　　目前，前述1個(gè)月的超短程預(yù)防性治療方案已在貴州地區(qū)開展小范圍試點(diǎn)。

　　另一方面，由于系統(tǒng)性篩查與預(yù)防干預(yù)的重點(diǎn)人群高度重疊，近年來人工智能輔助醫(yī)學(xué)影像、CT、分子檢測(cè)技術(shù)等新篩查手段的出現(xiàn)和應(yīng)用，提升了篩查質(zhì)量，也減少了預(yù)防性治療的漏診和誤診情況。

　　張慧介紹說，目前，在結(jié)核病的篩查技術(shù)中，胸部影像學(xué)的靈敏度最高，影像學(xué)任意異常的靈敏度達(dá)到了90%以上；分子生物學(xué)的特異性最高，能達(dá)到99%。

　　有地方疾控人士告訴記者，目前，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中，已要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥65歲老年人年度健康體檢中進(jìn)行以詢問“是否有肺結(jié)核可疑癥狀”為主的篩查。但胸部影像學(xué)檢查是否納入其中，仍取決于地方政策和財(cái)政經(jīng)費(fèi)是否充裕。未來，需要為更有效的結(jié)核病主動(dòng)篩查爭(zhēng)取到更多經(jīng)費(fèi)支持，以盡早發(fā)現(xiàn)病人和高風(fēng)險(xiǎn)的潛伏感染者，并對(duì)他們進(jìn)行相應(yīng)的治療和干預(yù)。

　　對(duì)于分子生物學(xué)技術(shù)，張慧表示，由于目前該技術(shù)的成本和價(jià)格比較高，其檢測(cè)需要痰標(biāo)本，在社區(qū)醫(yī)院和大范圍篩查中應(yīng)用還有難度。

　　“但對(duì)于診斷結(jié)核病原，目前分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上。《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2024—2030年)》進(jìn)一步提到‘在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疑似肺結(jié)核患者首選分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行診斷’。故而，結(jié)核病治療和預(yù)防性干預(yù)的精準(zhǔn)度仍會(huì)從中較大獲益。”張慧告訴第一財(cái)經(jīng)。