誰導(dǎo)致了“致命超速”

　　司機超速被認(rèn)為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。

　　據(jù)了解，事發(fā)路段位于濟(jì)南鐵路局管內(nèi)，5034次旅客列車也屬于濟(jì)南局，而被認(rèn)為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務(wù)段。

　　事故發(fā)生后，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經(jīng)過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國務(wù)院事故調(diào)查組所認(rèn)可。

　　電報中認(rèn)為：“濟(jì)南局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局《關(guān)于實行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發(fā)，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否接到的情況下，4月26日又發(fā)布了4158號調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調(diào)度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消)，導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到154號文件的情況下，根據(jù)4158號命令，盲目修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件�！�

　　對于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經(jīng)過，記者請教了一位熟悉情況的鐵路內(nèi)部人士郭先生，他也曾擔(dān)任過事故線路的司機。

　　據(jù)郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業(yè)等決定�！坝捎谑┕び绊懀�事故路段一直都有限速，而且限速還經(jīng)常改變，最初30，后來45，再后來80�！惫�說。

　　每年3、4月份，鐵路部門都會進(jìn)行“調(diào)圖”。而4月28日是濟(jì)南局調(diào)整運行圖，并開始運行新的運行圖的日子�！拔覍κ鹿事范斡杏∠螅瑥澏群艽�，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟(jì)南局把他作為了圖定限速固定下來�！惫�解釋說，這就是“154號文件”中說的內(nèi)容。

　　由于已經(jīng)通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟(jì)南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令(即4240號調(diào)度命令)，于是便于4月26日發(fā)布了4158號調(diào)度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。

　　但不幸的是，由于調(diào)度命令傳達(dá)快，很快得到了北京機務(wù)段的執(zhí)行，調(diào)度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發(fā)送，事故已經(jīng)發(fā)生時仍不知所蹤。

　　一份涉及調(diào)整運行圖的如此重要的文件，為何發(fā)送竟如此遲緩？

　　“154文件按慣例應(yīng)通過公文傳遞的渠道下達(dá)，該文件要由濟(jì)南鐵路局發(fā)送給北京鐵路局，然后由北京局逐級傳達(dá)至運輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機務(wù)段、車輛段，程序冗雜。由于北京機務(wù)段不是濟(jì)南局的下轄單位，濟(jì)南鐵路局只能將其作為了抄送單位�！惫�先生解釋說。

　　但是，根據(jù)電報中的事件調(diào)查，盡管限速命令的傳遞過程中發(fā)生了問題，還是有數(shù)次機會可以避免慘劇的發(fā)生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。

　　電報指出：“濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次機車反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，濟(jì)南局于4月28日4時02分補發(fā)了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機聯(lián)控�！�

　　據(jù)了解，按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，相關(guān)人員應(yīng)該通過列車無線電與機車司機進(jìn)行確認(rèn)，即所謂的“車機聯(lián)控”。顯然，這個補救機會失去了。

　　最后的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務(wù)員沒有認(rèn)真望，失去了防止事故的最后時機�！彪妶笾腥绱嗽V述。

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