奧巴馬醫(yī)療改革的第二個(gè)重點(diǎn)是控制開(kāi)支和平均分配醫(yī)療保險(xiǎn)資源。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高居不小的一個(gè)關(guān)鍵因素就是美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)都是在私人醫(yī)院完成的，美國(guó)很少有國(guó)家公立醫(yī)院，這就導(dǎo)致很多醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和支付缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很難控制各種醫(yī)療成本。因此，奧巴馬提出要建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療支付系統(tǒng)，也就是說(shuō)由美國(guó)政府而不是私立醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療服務(wù)，以控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約成本。奧巴馬力圖通過(guò)節(jié)約下來(lái)的醫(yī)療開(kāi)支支付那些沒(méi)有條件參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貧民，提高醫(yī)療保障覆蓋范圍，實(shí)際上是把醫(yī)療保險(xiǎn)資源平均分配。

　　這項(xiàng)改革的核心是擴(kuò)大政府作用，建立政府取代市場(chǎng)的美國(guó)醫(yī)療制度，而這觸及到美國(guó)向來(lái)引以自豪的自由市場(chǎng)理念。美國(guó)雖然是被認(rèn)為世界上最自由開(kāi)放的國(guó)家，但是美國(guó)也是一個(gè)價(jià)值取向非常明確的國(guó)度。出于特定的政治和文化原因，美國(guó)對(duì)“社會(huì)主義”有著神經(jīng)質(zhì)一般的恐懼。以至于有人開(kāi)始抨擊奧巴馬要在美國(guó)建立社會(huì)主義的醫(yī)療制度。

　　美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家克魯格曼一語(yǔ)道破：那些整日鼓吹全民醫(yī)療就是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”、“社會(huì)主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫(yī)療體制的基本常識(shí)，他們信奉的是，凡是國(guó)家要管的，就是邪惡的。今日美國(guó)糟糕的醫(yī)療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強(qiáng)化的。

　　奧巴馬醫(yī)療改革的第三項(xiàng)內(nèi)容是增加聯(lián)邦政府的補(bǔ)貼力度。奧巴馬主張聯(lián)邦政府應(yīng)該提供補(bǔ)貼以幫助收入并不高的人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)這項(xiàng)改革將耗資1萬(wàn)億美元，這不僅觸動(dòng)了經(jīng)濟(jì)危機(jī)中廣大納稅人的敏感神經(jīng)，而且也引起了人們對(duì)美國(guó)財(cái)政赤字不斷增大所帶來(lái)的后遺癥的深刻擔(dān)憂。

　　歷史是不斷重復(fù)的，當(dāng)下奧巴馬的醫(yī)療改革方案以及面臨的諸多挑戰(zhàn)與前任們具有很大的相似性。只不過(guò)奧巴馬認(rèn)為，當(dāng)前美國(guó)深陷經(jīng)濟(jì)危機(jī)，固有的自由市場(chǎng)理念受到?jīng)_擊，民眾對(duì)政府在應(yīng)對(duì)金融危機(jī)中的看法日趨積極，對(duì)金融危機(jī)背景下昂貴的醫(yī)療成本深惡痛絕，因而認(rèn)為這個(gè)時(shí)候提出前人沒(méi)有完成的醫(yī)療改革的意識(shí)形態(tài)阻力會(huì)小些，民眾支持會(huì)高些，改革的動(dòng)力會(huì)強(qiáng)些。不過(guò)，要真正在意識(shí)形態(tài)上被大家接受，與特殊利益集團(tuán)達(dá)成妥協(xié)，奧巴馬政府還有很長(zhǎng)的路要走。美國(guó)著名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、哈佛大學(xué)David Culter教授就表示出很大的擔(dān)憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協(xié)，那美國(guó)的全民醫(yī)療保障的夢(mèng)還只能繼續(xù)。

　　中國(guó)醫(yī)改放棄“以美為師”

　　其實(shí)，環(huán)顧全球，真正像美國(guó)這樣在醫(yī)療制度上固守自由市場(chǎng)價(jià)值理念、盲目排斥政府介入的國(guó)家還真不多，即使西方國(guó)家也多數(shù)采用政府與市場(chǎng)相結(jié)合的方式。加拿大采取市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和加強(qiáng)政府參與相結(jié)合的管理模式。加拿大醫(yī)院絕大多數(shù)是政府開(kāi)辦(95%以上的醫(yī)院是非盈利的)，但所有的醫(yī)生都是獨(dú)立的個(gè)體行醫(yī)者，實(shí)現(xiàn)了公私兼顧。日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人、企業(yè)和國(guó)家共同分擔(dān)。個(gè)人交納比例甚小，費(fèi)率約是工資收入的8%。新加坡的醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)是由公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的二元結(jié)構(gòu)。在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)方面，20%的服務(wù)是由政府機(jī)構(gòu)提供的，80%的服務(wù)是由私立機(jī)構(gòu)提供的。在醫(yī)院服務(wù)方面，80%是由政府機(jī)構(gòu)提供的，20%是由私立機(jī)構(gòu)提供的。

　　長(zhǎng)期以來(lái)中國(guó)的醫(yī)療改革也存在政府包辦與過(guò)度市場(chǎng)化的兩個(gè)極端。新中國(guó)成立后的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)曾經(jīng)一度由于覆蓋范圍廣、人人可及而令其它發(fā)展中國(guó)家羨慕不已，但這種政府包攬包辦的醫(yī)療保障制度也帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支增多、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高、醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重等問(wèn)題。

　　改革開(kāi)放后，中國(guó)開(kāi)始學(xué)習(xí)西方尤其是美國(guó)的市場(chǎng)化運(yùn)作模式，把醫(yī)療服務(wù)推向市場(chǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院以追求利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍，普通民眾看不起病，多數(shù)民眾享受不到社會(huì)主義的醫(yī)療保障。而2003年的非典事件進(jìn)一步暴露了醫(yī)療完全市場(chǎng)化的極大弊端，引發(fā)了一輪重新強(qiáng)化政府在醫(yī)療改革中作用的呼聲。在此背景下，中國(guó)政府經(jīng)過(guò)幾年的調(diào)研最終出臺(tái)了新的醫(yī)療改革方案，開(kāi)始了新一輪改革進(jìn)程。中國(guó)醫(yī)療改革的方向?qū)嶋H上開(kāi)始拋棄原有的以美為師的指導(dǎo)思路，轉(zhuǎn)而開(kāi)始以歐為師，學(xué)習(xí)歐洲的醫(yī)療社會(huì)保障制度。歐洲是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地，大部分公民的醫(yī)療保健費(fèi)用是由政府承擔(dān)的。

　　中國(guó)官方表示，目前中國(guó)有2億人沒(méi)有享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。但是到2011年，將有90%以上的公民享有醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說(shuō)要發(fā)揮政府在醫(yī)療保障制度中的主導(dǎo)作用，而不是完全推向市場(chǎng)。

　　當(dāng)然，中國(guó)的醫(yī)療改革只是借鑒歐洲的一些做法，并不見(jiàn)得完全照搬歐盟模式。因?yàn)楦吒＠�式的歐洲醫(yī)療保障制度也存在效率低下、成本過(guò)高、制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展等眾多問(wèn)題。歐盟從上世紀(jì)90年代以來(lái)也開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療改革，各成員國(guó)積極引進(jìn)市場(chǎng)因素、加強(qiáng)供方競(jìng)爭(zhēng)從而提高服務(wù)質(zhì)量和效益。實(shí)際上，當(dāng)前許多國(guó)家的醫(yī)療制度是處在美國(guó)與歐洲模式之間，兼收兩者優(yōu)勢(shì)。(陳剛)