作為廣東省門診統(tǒng)籌制度的先行試點(diǎn)區(qū)域，佛山南海區(qū)的老百姓發(fā)現(xiàn)：試行一個(gè)月，看病的費(fèi)用下降幅度高達(dá)七成左右。

　　記者昨日從廣東省勞動(dòng)保障廳獲悉，《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)已出臺(tái)，今年先在7個(gè)市試點(diǎn)，力爭(zhēng)明年在全省鋪開。屆時(shí)，廣東將有2514萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和744萬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人受益。

　　記者了解到，就全國(guó)來說，廣東的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率是全國(guó)最高的，其中珠三角，包括廣州、深圳和東莞三個(gè)城市，其基金的結(jié)余又占到了全省的近80%。特別是廣州，職工醫(yī)保的當(dāng)期基金結(jié)余率甚至高達(dá)50%。

　　醫(yī)�；�金怎么會(huì)有這么高的基金結(jié)余？?jī)蓚�(gè)很簡(jiǎn)單的原因：一是繳費(fèi)過高了，二是報(bào)銷比例過低了。大量的基金要尋找出路，首先就是提高待遇。

　　而提高待遇有兩種方式，一種是在當(dāng)前的基礎(chǔ)上，提高住院待遇。另外一種就是拓寬待遇范圍，用統(tǒng)籌基金來解決門診待遇。廣東省勞動(dòng)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)夏青表示：“實(shí)際上，住院的人總是有限的，一般來說，一年里面，100個(gè)參保人里面，住院的只有5%~6%。

　　而在門診這一塊，目前的醫(yī)保制度下，統(tǒng)籌基金是不予以支付的。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶上，雖然有一部分錢是單位繳費(fèi)劃撥的，但并非統(tǒng)籌基金，看病時(shí)，你個(gè)人賬戶的錢花完了就花完了。通俗地說，無論是職工醫(yī)保、住院醫(yī)保還是居民醫(yī)保，現(xiàn)在的醫(yī)保參保人在普通門診(16種門診特種病，比如血友病、腫瘤等除外)這一塊都是無法報(bào)銷的。

　　由于門診的量往往是住院量的幾十倍，拓寬門診統(tǒng)籌支付也顯得尤為謹(jǐn)慎，否則基金一旦穿洞，受損的還是全體參保人。

　　在基金的運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，有三個(gè)途徑：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)可以安排一定比例用于普通門診統(tǒng)籌；統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過15%以上部分可以用于普通門診統(tǒng)籌；當(dāng)期結(jié)余率不足的，可以在保證歷年累計(jì)結(jié)余達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金全年支出總額的情況下，將超出部分的資金逐年按一定比例用于普通門診統(tǒng)籌。

　　廣東省勞動(dòng)保障廳表示，普通門診統(tǒng)籌制度今年將在7個(gè)市試點(diǎn)，目前在廣州、深圳、中山、佛山、東莞等市已經(jīng)開展普通門診保障試點(diǎn)，并取得初步成效，珠海、湛江兩個(gè)市現(xiàn)在也已經(jīng)動(dòng)起來了。下一步，廣東省勞動(dòng)保障廳將在有條件的地區(qū)積極推動(dòng)，爭(zhēng)取明年在全省范圍內(nèi)開展普通門診統(tǒng)籌工作。

　　有問有答

　　問：哪些醫(yī)院可以選？

　　答：參保人只能選一個(gè)社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院

　　門診統(tǒng)籌的第一個(gè)原則是設(shè)定在社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院，而且只能在就近選擇一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院等大醫(yī)院的門診并不在門診統(tǒng)籌支付范圍之內(nèi)。這一方面是就近方便參保人就醫(yī)，一般市民在15分鐘之內(nèi)就能夠達(dá)到；另一方面也可以控制過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上緩解了大醫(yī)院病人過度集中的壓力。

　　為什么佛山試點(diǎn)之后的門診處方費(fèi)用可以降近七成？一個(gè)重要原因是，門診統(tǒng)籌只能在社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院，因?yàn)榇筢t(yī)院看病貴。而門診統(tǒng)籌實(shí)施之后，參保人小病小痛都去社區(qū)醫(yī)院了，另一方面又能夠報(bào)銷了，兩者相疊加，使得參保人的門診負(fù)擔(dān)大幅降低。

　　問：能夠報(bào)銷多少？

　　答：報(bào)銷比例原則上在50%以上(醫(yī)保目錄范圍內(nèi))

　　廣東省勞動(dòng)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)夏青表示：“各地的標(biāo)準(zhǔn)由各地來確定，一般來說，都能夠確定在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)50%以上，再低就沒有意義了�！�

　　就目前廣州、佛山、東莞等地試點(diǎn)來說，在醫(yī)保統(tǒng)籌范圍之內(nèi)的門診統(tǒng)籌的最低報(bào)銷比例都在50%以上。比如佛山南海，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為80%，一級(jí)醫(yī)院為70%，二級(jí)醫(yī)院為50%。佛山的門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行一個(gè)月以來，除順德之外，其他四區(qū)的總體次均處方報(bào)銷比例(包括了自費(fèi)藥品項(xiàng)目在內(nèi)的報(bào)銷比例)為43.6%。其中高明區(qū)的次均處方報(bào)銷比例最高，達(dá)到55.5%。從個(gè)案來說，最高的報(bào)銷比例達(dá)到了70%。

　　問：病情加重了怎么辦？

　　答：雙向轉(zhuǎn)診制度，住院直接轉(zhuǎn)大醫(yī)院

　　不少看慣了大醫(yī)院的參保人會(huì)嘀咕：“我的病，萬一社區(qū)醫(yī)院看不了怎么辦？”然而，根據(jù)《指導(dǎo)意見》一旦是重病，大病，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生、設(shè)備不能為病人提供服務(wù)的，他們將自動(dòng)將病人轉(zhuǎn)向大醫(yī)院治療。因?yàn)槭切枰�住院，或者是特種門診病人，根據(jù)基本醫(yī)保政策，同樣是可以報(bào)銷的。而病人在大醫(yī)院手術(shù)等已經(jīng)成功，病人只需要護(hù)理等基礎(chǔ)的看護(hù)的話，大醫(yī)院也會(huì)將病人轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，這樣一來，因?yàn)樵谏鐓^(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例高，病人的負(fù)擔(dān)就減輕了。

　　通過這種雙向?qū)�向作用，合理分配衛(wèi)生資源，形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診格局。

　　問：怕醫(yī)保賬戶變“死錢”？

　　答：職工個(gè)人賬戶以后將成為家庭賬戶

　　很多職工醫(yī)保參保人，特別是年輕人，因?yàn)樯眢w健康，醫(yī)保賬戶上的錢幾乎用不著，幾乎變成“死錢”。

　　如何讓這筆錢能夠靈活運(yùn)作起來？《指導(dǎo)意見》中明確，“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額可以代職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”。在佛山，職工醫(yī)保賬戶上有余額的話，就直接可以給家庭成員繳納居民醫(yī)保費(fèi)用�！爸灰�一劃卡就可以給家人參保了，以后還將向家庭賬戶過渡。”具體而言，就是家庭其他成員生病了，也可以用職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶支付。比如老人家生病住院了，個(gè)人的醫(yī)�？ㄉ襄X用完了，兒子可以用醫(yī)�？�為老人家支付。

　　醫(yī)藥費(fèi)用過高

　　應(yīng)該如何解決

　　答：醫(yī)保機(jī)構(gòu)集體協(xié)商醫(yī)療價(jià)格

　　“作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，我們所代表的就是參保人的利益。我們的目標(biāo)就是參保人的利益最大化，用更少的錢享受到更好的服務(wù)。”可以說，醫(yī)療保險(xiǎn)第一次喊出了自己是參保人利益代言人的口號(hào)。

　　《指導(dǎo)意見》明確規(guī)定，“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立協(xié)議，明確醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量�！薄皩�(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供的基本醫(yī)療服務(wù)，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不超過物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況下協(xié)商確定付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)�！�

　　實(shí)際上，廣東醫(yī)保機(jī)構(gòu)以千萬醫(yī)保參保人為依托和藥品公司或者是醫(yī)院進(jìn)行談判，已經(jīng)在悄悄地實(shí)行了。比如抗腫瘤、白血病的藥品格列衛(wèi)，藥效好，但價(jià)格非常昂貴，高達(dá)2萬多一瓶。通過協(xié)商，最后藥品公司同意對(duì)患者以前半年原價(jià)，后半年贈(zèng)送的方式進(jìn)行讓利，相當(dāng)于打五折；而另一種醫(yī)治丙肝的藥品則是直接打9折。(蔣悅飛 楊海濤 張祥 梁嘉敏）