明年4月1日起 看門診可以享受醫(yī)保報(bào)銷 得大病最高報(bào)銷55萬元

　　從明年4月1日起，我市（程度）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員到醫(yī)院“看門診”時(shí)，可以享受到醫(yī)保報(bào)銷；如果患上大病，最高支付限額將從原來的近10萬元上升至55萬元；三種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將停止征收……

　　昨日，市政府新聞辦召開第39次專題新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)剛剛出臺(tái)的《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》和《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行了詳細(xì)解讀�！皟蓚�(gè)《辦法》實(shí)施后，老百姓‘看病難、看病貴’和‘因病致貧’問題將進(jìn)一步得到有效解決。”

　　門診統(tǒng)籌

　　參保對(duì)象

　　成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可享受到門診統(tǒng)籌待遇。

　　待遇享受

　　城鎮(zhèn)職工

　　病情常見、費(fèi)用較高、治療周期長(zhǎng)的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用被納入統(tǒng)籌基金支付范圍。包括惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合癥；器官移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血��；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾��；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友�。宦�性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；高血壓；肺結(jié)核；心臟��；糖尿病；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神疾病。

　　城鄉(xiāng)居民

　　除了同樣能享受到以上19大類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用也能報(bào)銷：診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿；符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含公立和民營(yíng))范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。

　　參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過200元。

　　違規(guī)責(zé)任

　　個(gè)人

　　參保人員或其他人員有“將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌；偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡辦理門診統(tǒng)籌；隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”等行為之一的，追回其已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，并按相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　勞動(dòng)保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有“未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌；經(jīng)核實(shí)《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符，或確屬過度用藥、診療；采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失”等行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其套取的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令整改，按相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　延伸解讀

　　《門診統(tǒng)籌暫行辦法》將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員整體納入門診醫(yī)療報(bào)銷范圍，這標(biāo)志著全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用機(jī)制的建立，也將推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)普惠制度的形成。

　　過去，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的普通門診，給予一年16元的定額補(bǔ)助。門診統(tǒng)籌實(shí)施后，將取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定額補(bǔ)助。不過，凡是在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診費(fèi)用，一年累計(jì)可報(bào)銷200元，門診保障力度大大增強(qiáng)。

　　此外，實(shí)行“門診統(tǒng)籌”制度后，將在保住院和保大病的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步兼顧門診醫(yī)療，擴(kuò)大了制度受益面。同時(shí)，將引導(dǎo)參保人員小病基層就醫(yī)，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的良性機(jī)制，有效解決老百姓“看病難”問題。

　　據(jù)悉，目前，關(guān)于門診統(tǒng)籌的具體實(shí)施意見正在加緊制定中，下一步，將對(duì)具體操作辦法給出詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。此外，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

　　大病互助

　　參保對(duì)象

　　下列單位和人員(含退休人員)應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。

　　下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。