財政面臨壓力

　　對于“既補貼供方也補貼需方”的方案，劉軍民在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時指出，“加大政府投入、強化政府責(zé)任，無疑是此次醫(yī)改方案的一大亮點。可以預(yù)期，各級財政部門會按照醫(yī)改方案的要求，千方百計調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，想方設(shè)法增加財政投入，努力落實醫(yī)改方案提出的財政投入政策，保障推進(jìn)醫(yī)改所需資金投入�！�

　　在此之前，財政投入不足被認(rèn)為是公立醫(yī)院失去公益性，“看病貴、看病難”的重要原因之一。

　　“公立醫(yī)院不姓公”，在今年兩會上，全國政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院副院長翁國星直言，“政府對公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經(jīng)費的10%。”

　　而另一組被代表委員們引用的數(shù)據(jù)是“全國衛(wèi)生總費用中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個人支付”。本刊記者查證這是2003年我國衛(wèi)生費用的比例構(gòu)成。衛(wèi)生部長陳竺在今年兩會期間接受媒體采訪時表示，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經(jīng)從最高時候的60%降到目前的百分之四十幾了。

　　“政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，包括財政的直接投入，也包括通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等對醫(yī)療衛(wèi)生的間接投入�！眲④娒駨娬{(diào)，“具體到公立醫(yī)院，從直接投入來看，大致是10%左右，有的地方可能還更低，但是不能忽略醫(yī)保的間接投入�！�

　　實施方案對公立醫(yī)院明確了“政府負(fù)責(zé)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)�，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費，對中醫(yī)醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜”的政策，同時強調(diào)“逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道”。

　　在財政補償不足的情況下，醫(yī)院靠藥品批零差價和大型設(shè)備收費來補償，逐步取消藥品加成之后，這部分缺口如何彌補，成為公立醫(yī)院改革的難點。

　　如果通過收取藥事服務(wù)費來加以彌補，是否會按下葫蘆起了瓢，無助于緩解“看病貴”問題？在醫(yī)藥企業(yè)的回扣沒有杜絕的情況下，醫(yī)生會不會繼續(xù)開大處方？如果政府由增加投入來補，又需要投入多少？

　　對實施方案中三年投入8500億元的表述，顧昕算了算賬，對其中可以對公立綜合醫(yī)院增加多少投入并不樂觀。

　　根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一，2007年公立醫(yī)院的藥品收入為2023.47億元，占公立醫(yī)院總收入的41.28%。

　　3年投入8500億元，平均每年為2833.33億元。按照實施方案，這筆錢需要用于：

　　——新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補貼。按照覆蓋率90%計算，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的參保者人數(shù)在10億左右，在未來3年，政府最低補貼水平要提高到年人均120元，因此年支出至少為1200億元。

　　——城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。根據(jù)2007年城鎮(zhèn)低保受益者和農(nóng)村低保和傳統(tǒng)救濟受益者的數(shù)量，以及醫(yī)療救助支出的總額，顧昕預(yù)計，未來3年內(nèi),上述三項加起來的政府開支，每年平均至少需要100億元。

　　再加上醫(yī)改明確的國民新增年人均15元的公共衛(wèi)生費。按2007年人口總數(shù)13.2億計，約為200億元。

　　“這樣，還剩下大約1300億元，可以投入到各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之中，投入的方向重點應(yīng)該是農(nóng)村，今年全國衛(wèi)生工作會議明確了3年支持2000所縣醫(yī)院建設(shè)，完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的任務(wù)�！鳖欔空f。

　　這樣，最終投入到公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的應(yīng)該不會多，這些投入，“對公立綜合醫(yī)院來說，固然是不無助益，但并不能對其收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生實質(zhì)性的改變”。

　　而如果采取收取藥事服務(wù)費的方式，以定額處方費來計算，假定一個處方20元，2007年各地政府辦醫(yī)療機構(gòu)的門急診人次為13億，總額也僅為260億元。

　　“我們應(yīng)客觀地看到，財政對衛(wèi)生的投入從根本上是受經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收支狀況制約的。”劉軍民表示。

　　事實上，對全國22000多家公立醫(yī)院，政府也不可能增加投入全部管起來。

　　既然財政資金捉襟見肘，為什么不能吸收民間資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)呢？今年兩會期間，民營醫(yī)院的代表委員呼吁給民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇。

　　此次醫(yī)改對這一問題作出回應(yīng)，提出加快形成多元辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院；民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇；對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁；落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收政策。

　　在此之前，民營醫(yī)院除了在“醫(yī)保定點醫(yī)院資格”上受排擠外，還需要交納5.45%的營業(yè)稅以及33.3%的所得稅，而公立醫(yī)院是免稅的。由此導(dǎo)致的民營醫(yī)院的狀況是，目前大部分是50到100張床位的�？漆t(yī)院，或者社區(qū)醫(yī)院，環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)都遜于公立醫(yī)院。

　　多位受訪人士認(rèn)為，如果不能形成競爭，就無法保證公立醫(yī)院在更多地獲得國家公共財政的補貼后，不再咬著原來的市場化福利創(chuàng)收不放。

　　運行機制的改革更重要

　　“財政投入只是醫(yī)改所需資金的來源渠道之一，財政投入效果如何還取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革能否順利推進(jìn)。因此，不能寄希望于僅靠增加財政投入，來解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的所有問題。”劉軍民認(rèn)為。

　　但是，在李玲看來，“不僅是投入不足，而且公共財政的定位在哪里根本沒有明確。這是個更大的問題。我們現(xiàn)在醫(yī)藥很多扭曲行為就是由此而造成的”。

　　李玲說，我國未來發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠(yuǎn)目標(biāo)在醫(yī)改方案中還沒有明確，因而公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定，政府對公立醫(yī)院補貼的規(guī)模、方式如何確定，醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順等重大的問題也沒有明確，這需要更進(jìn)一步的試點、探索。

　　李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性不是自動體現(xiàn)的，要政府給他目標(biāo)。政府辦公立醫(yī)院就是為了保證老百姓的健康，公立醫(yī)院的目的就是實現(xiàn)社會目標(biāo)的最大化。根據(jù)這個定位，政府給它投入，促使他實現(xiàn)這個目標(biāo)。同時，在這個投入機制下，要有很好的監(jiān)督管理機制，尤其是財務(wù)管理。絕對不能像現(xiàn)在這樣掙多少就花多少，就買多少設(shè)備，就干一切想干的事情。在增加財政投入的同時，關(guān)鍵是要把管理機制、運行機制理順。

　　“增加政府投入只是解決問題的一個方面�！眲④娒駨娬{(diào)，更為關(guān)鍵的還在于切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生體制機制，以投入保證和促進(jìn)改革，最大程度地降低體制運行中的效率漏損和消除某些群體的不當(dāng)甚至是非法的謀利，最終真正讓群眾得到實惠。

　　對于一些公立醫(yī)院偏好開貴藥、做大檢查的“逐利模式”，劉軍民認(rèn)為，“要有效打破這種利益格局和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，絕非短期可完成，可謂‘積重難返’。因此，改革必須精細(xì)化設(shè)計，以免新的政策在執(zhí)行中又走樣。”

　　對此，實施方案明確要求，探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。

　　李玲指出，對醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)都要實時監(jiān)控，最后才能保證投入的錢真正用在老百姓身上�？梢越梃b美國退伍軍人醫(yī)院體系以及英國醫(yī)療體系的現(xiàn)代管理方法、監(jiān)管方式。而且，投入一定要跟醫(yī)院的績效掛鉤——不是經(jīng)濟績效，而是綜合績效。

　　對于監(jiān)管，顧昕認(rèn)為更根本的問題是，目前的衛(wèi)生行政部門同公立醫(yī)院有行政隸屬關(guān)系�！秾嵤┓桨浮诽岢觥肮膭罡鞯胤e極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認(rèn)為這是醫(yī)改的另一大亮點，但是，現(xiàn)在很多人對這一點認(rèn)識不足。

　　對加強衛(wèi)生資金監(jiān)管和績效評價，劉軍民認(rèn)為可以引入注冊會計師審計制度。在他看來，沒有投入的管理和監(jiān)督是“無本之木”，沒有有效監(jiān)管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現(xiàn)象。

　　正基于此，實施方案提出定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率。

　　劉軍民強調(diào)，政府衛(wèi)生醫(yī)療投入不僅僅在于“增加”二字，還要注重花錢買個好體制、好機制，這也是推行醫(yī)改的本意�！�