中新網(wǎng)3月31日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息,近期,山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件,山西省衛(wèi)生廳對該事件進行了調(diào)查和處理。衛(wèi)生部現(xiàn)將有關情況通報如下:
山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴,反映在該院進行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責成太原市衛(wèi)生局組織進行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查,有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進行血液透析,2008年12月至2009年1月,醫(yī)院對47名患者進行檢測的結(jié)果表明,20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。經(jīng)對太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場檢查,兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規(guī)范》,存在血液透析患者感染丙肝的隱患。
主要問題包括:
一是缺失有關規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定,沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。特別是太原公交公司職工醫(yī)院,血液透析室的管理十分混亂。
二是重復使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復使用一次性血液透析器,而且重復使用一次性血液透析管路。
三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復用操作規(guī)范》,對血液透析器的處理過程不規(guī)范,不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測,消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院,對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器,并使用工業(yè)用過氧乙酸對血液透析器進行消毒,存在交叉感染和安全隱患。
山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局對該事件高度重視,已于2009年3月3日責令太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓,對山西煤炭中心醫(yī)院下達了整改意見。鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對患者感染丙肝負有責任,太原公交公司職工醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務副院長和副院長的職務并給予行政記過處分;山西煤炭中心醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。
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