這實(shí)際是2008年10月發(fā)布的新醫(yī)改方案征求意見稿的內(nèi)容。相關(guān)表述曾遭到“重回計(jì)劃體制”、“統(tǒng)購統(tǒng)銷”等質(zhì)疑。

　　“我們現(xiàn)在走的實(shí)際是以省為單位統(tǒng)一采購的路，但目前來看，省級(jí)招標(biāo)還沒有收到太多實(shí)效。”上述學(xué)員說。

　　付志方提出，目前新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行一年，其時(shí)間表、路線圖都已公之于世，現(xiàn)在的形勢是“背水一戰(zhàn)、勢在必行、務(wù)求成功”，但對(duì)醫(yī)改的5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，不能平均用力，“當(dāng)務(wù)之急是在全面推進(jìn)醫(yī)改五項(xiàng)任務(wù)的同時(shí)，下更大的功夫抓好基本藥物制度和公立醫(yī)院改革這兩大難點(diǎn)。”

　　補(bǔ)償“缺口”

　　一個(gè)普遍的共識(shí)則是，補(bǔ)償是公立醫(yī)院改革的要害。特別是新醫(yī)改方案提出逐步取消公立醫(yī)院藥品加成，以降低患者藥品負(fù)擔(dān)后，由此產(chǎn)生的“缺口”怎么彌補(bǔ)，至今未有定論。

　　陳仲強(qiáng)透露，北醫(yī)三院2000年～2009年收入來源顯示，醫(yī)療收入占53%，藥品收入占40%，財(cái)政補(bǔ)助收入占5%，其他收入占2%。

　　換言之，一旦要求醫(yī)院不再“以藥補(bǔ)醫(yī)”，僅北醫(yī)三院一家醫(yī)院就將面臨巨大的毛利缺口——這個(gè)數(shù)字在2007年是8169萬元，在2009年是11622萬元。

　　而政府財(cái)政投入不足、醫(yī)院收入主要依靠藥品的現(xiàn)象，則是中國公立醫(yī)院共同的尷尬。

　　陳仲強(qiáng)說：“在國家費(fèi)用控制不斷加強(qiáng)、監(jiān)管力度不斷加大、醫(yī)院運(yùn)行成本不斷上漲的情況下，我們感到，醫(yī)院的籌資壓力越來越大。”

　　據(jù)陳仲強(qiáng)介紹，目前該院總體運(yùn)行情況是，在全院44個(gè)科室中，盈余科室16個(gè)，基本持平的科室11個(gè)，虧損科室17個(gè)，即約1/3多負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)、不到1/3基本持平、1/3多正運(yùn)行。

　　陳仲強(qiáng)說，我們的醫(yī)技科室中收支結(jié)余為負(fù)的科室，大部分是政策性扶持科室，“兒科是嚴(yán)重虧損的，職業(yè)病等也是醫(yī)院按政策必須貼錢保留的�！�

　　而北醫(yī)三院并非泛泛之輩，這家三級(jí)甲等醫(yī)院即便是在高手如林的北京醫(yī)療圈內(nèi)，也頗具聲望，其生殖醫(yī)學(xué)中心、脊柱外科等強(qiáng)勢學(xué)科更名滿天下。

　　陳仲強(qiáng)曾在2008年當(dāng)選“中國醫(yī)院優(yōu)秀院長”。談到醫(yī)院目前的運(yùn)營情況，他形容“自己這個(gè)院長像在‘非法集資’，什么時(shí)候穿幫我不知道，但現(xiàn)在要滿足醫(yī)院的運(yùn)營卻不得不這么做。”

　　陳仲強(qiáng)和北醫(yī)三院的窘境，恰是公立醫(yī)院改革“卡脖子”的地方。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至2009年底，中國共有公立醫(yī)院14086家，約占醫(yī)院總數(shù)的71%；2009年，中國公立醫(yī)院診療人次達(dá)17.1億，大致是醫(yī)院總診療人次的92.4%。顯然，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的“重頭戲”。

　　綜觀新醫(yī)改方案出臺(tái)后的2009年，衛(wèi)生部對(duì)公立醫(yī)院提出的改革措施大致有開展臨床路徑試點(diǎn)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)、在三級(jí)公立醫(yī)院推廣預(yù)約掛號(hào)等，這些辦法因未能觸及公立醫(yī)院的深層弊端，甚至被認(rèn)為是“隔靴搔癢”之舉。

　　在“遲滯”的評(píng)論聲中，今年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》亮相。這意味著，公立醫(yī)院改革的大戲正式開鑼。16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，瞄準(zhǔn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的方向，將各顯本領(lǐng)。

　　在此次研討班上，談及這項(xiàng)至關(guān)重要的改革，一位沒有參與試點(diǎn)的省級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)表示，會(huì)“邊等邊看”，因?yàn)椤肮�立醫(yī)院改革要付出巨大成本，不是我們不努力，而是我們沒錢”。

　　付志方強(qiáng)調(diào)，合理的補(bǔ)償機(jī)制是保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

　　在他看來，要特別注意對(duì)合理補(bǔ)償有所鑒定、有所規(guī)范；同時(shí)，一定要形成合力，“把補(bǔ)償全部壓到財(cái)政身上不太實(shí)際”。

　　付志方說：“有人認(rèn)為政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不存在壓力，我認(rèn)為是存在的，就是美國也存在，特別是縣級(jí)財(cái)政非常吃緊，多數(shù)都是吃飯財(cái)政。而且，縣級(jí)財(cái)政面對(duì)的不僅是醫(yī)改，還包括教育等多方面的投入，財(cái)力異常緊張�！�

　　因此，付志方主張，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入必須充分考慮財(cái)力的承受能力，“否則，政策出了，要求急了，財(cái)力跟不上，到不了位，影響不好”。

　　積極性之難

　　研討班學(xué)員、浙江省副省長鄭繼偉認(rèn)為，在財(cái)政的問題之后，最大的問題是如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　他說，比較而言，以前醫(yī)院的公益性差一點(diǎn)，但對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性卻是最好的，醫(yī)務(wù)人員可以24小時(shí)上班，大醫(yī)院開刀到凌晨兩三點(diǎn)都沒有問題。“我們的醫(yī)改能不能找到一個(gè)辦法，既讓醫(yī)院公益性更好，又讓醫(yī)務(wù)人員有積極性，我覺得這非常困難�！�

　　北醫(yī)三院副院長金昌曉在研討班現(xiàn)場教學(xué)時(shí)介紹，該院職工薪酬組成大致包括兩方面：一是工資和津貼補(bǔ)貼，二是績效獎(jiǎng)金和加班夜班費(fèi)等。前者，“嚴(yán)格按照事業(yè)單位工資制度執(zhí)行”，后者，“醫(yī)院自主考核發(fā)放，是醫(yī)院有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的主要手段”。

　　陳仲強(qiáng)透露，該院教授年薪大致30萬，主任醫(yī)師25萬，主治醫(yī)師12萬，護(hù)士10萬，管理人員不到10萬。

　　陳仲強(qiáng)表示，與醫(yī)務(wù)人員收入對(duì)應(yīng)的是，目前該院副高以上職稱人員，除國家規(guī)定的春節(jié)、國慶長假，幾乎95%全年沒有休假，而在教學(xué)醫(yī)院，按照規(guī)定他們可以有兩到四周的假期。此外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常做手術(shù)直到凌晨，超負(fù)荷工作已成常態(tài)，尤其是臨床、醫(yī)技科室責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大，非常辛苦。

　　金昌曉說，該院職工的薪酬來源主要有財(cái)政撥款和醫(yī)院自籌兩種途徑，“財(cái)政撥款主要保證離退休人員的工資，而通過提供醫(yī)療服務(wù)獲取收入，占醫(yī)院支出總額的95%，醫(yī)務(wù)人員工資、績效獎(jiǎng)金和津貼補(bǔ)貼等基本來源于醫(yī)院自籌。”

　　也就是說，醫(yī)務(wù)人員的收入主要靠自己去“掙”。

　　2008年，時(shí)任衛(wèi)生部黨組書記的高強(qiáng)在《健康報(bào)》上發(fā)表署名文章《醫(yī)患攜手共建和諧》，文中披露：“現(xiàn)在，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置基本上都靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收解決。”

　　高強(qiáng)表示，“這種體制實(shí)際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立的地位。醫(yī)生增加收入，患者就會(huì)增加負(fù)擔(dān)；而減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)生就會(huì)減少收入。”

　　面對(duì)這種體制機(jī)制性困境，陳竺2009年向媒體解釋說，新醫(yī)改的大方向是“堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性”，這兩者相輔相成。“忽視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的支持，‘堅(jiān)持公益性’難達(dá)目的；而過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員待遇，忽視提供基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，醫(yī)院的發(fā)展就會(huì)跑偏，就會(huì)發(fā)展為創(chuàng)收的積極性�！�

　　李玲強(qiáng)調(diào)，千萬不能考核醫(yī)生的創(chuàng)收能力，要想辦法給醫(yī)生正確的激勵(lì)機(jī)制。“如果沒有好的控制費(fèi)用的辦法，不轉(zhuǎn)變醫(yī)院賺錢的經(jīng)營機(jī)制，那只會(huì)削弱政府投入的效率。”

　　此前曾有輿論質(zhì)疑，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改后收入迅速增長，一則是國家大舉投入，二則是誘導(dǎo)需求，即“既吃財(cái)政、又吃病人”。

　　衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷在2009年7月的新聞發(fā)布會(huì)上稱，控制醫(yī)療費(fèi)用的問題，是難點(diǎn)問題，也是重點(diǎn)問題。“因?yàn)楦黜?xiàng)醫(yī)療保障制度，它的關(guān)鍵就是要控制好醫(yī)療費(fèi)用。特別是新農(nóng)合籌資這么低的情況下，控制醫(yī)療費(fèi)用更是我們重中之重的一項(xiàng)工作。”

　　聶春雷表示，衛(wèi)生部要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制用藥和診療行為，有些省規(guī)定新農(nóng)合報(bào)銷目錄之外的藥不能超過一定比例，對(duì)診療的范圍也提出一些要求，這些都是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范，實(shí)際也是控制醫(yī)療費(fèi)用的措施。

　　李玲說，現(xiàn)在的問題是，醫(yī)療保障體系單兵突進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)體系沒有跟上，在這種情況下，費(fèi)用控制很難實(shí)現(xiàn)。

　　開放之爭

　　5月13日，國務(wù)院公布《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》。與2005年“非公經(jīng)濟(jì)36條”對(duì)應(yīng)，這份文件被稱作“新36條”。

　　“新36條”明確提出，鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。該文件寫道：“支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改組。支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)。切實(shí)落實(shí)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策。鼓勵(lì)醫(yī)療人才資源向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理流動(dòng)，確保民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引進(jìn)、職稱評(píng)定、科研課題等方面與公立醫(yī)院享受平等待遇。從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。”

　　而在4月召開的“2010年北京醫(yī)政暨物價(jià)工作會(huì)議”上，北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹稱，該局將把民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)管理范圍，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

　　這些政策傳遞的信息令試圖進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)資本頗為興奮。

　　研討班學(xué)員、江蘇省副省長何權(quán)說，我們不能再走盲目擴(kuò)張大醫(yī)院的老路，應(yīng)該注意調(diào)整結(jié)構(gòu)，研究促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的辦法，扶持一些有水平、有特色的合資、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充。

　　“從江蘇省的情況看，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)還面臨著人才、稅收等方面的瓶頸，這需要國家統(tǒng)一研究，制定政策。”何權(quán)說。

　　在李玲看來，醫(yī)療行業(yè)不應(yīng)該是一個(gè)掙大錢的地方。她說，國外的確有一些非常知名的私立醫(yī)院，但那是富人做慈善，富人以個(gè)人名義捐樓、捐款，贏得社會(huì)尊敬，同時(shí)也享受國家的稅收減免�！暗�中國究竟會(huì)有多少資本在進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)，想的是品牌，想的是誠信，這很難說。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)非常特殊，特別需要社會(huì)的信任，而醫(yī)院獲得信任非一日之功�！�

　　李玲表示：“鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，方向很對(duì)，但是，既然民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是補(bǔ)充，就不應(yīng)把希望寄托在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，這是不切實(shí)際的。”

　　這是一個(gè)頗具爭議的話題。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在中國改革開放的年代，極具開放潛力的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，開放程度卻最差，目前恰需要“鯰魚”帶來新鮮氣象。

　　昔日臺(tái)灣民營醫(yī)院打破公立醫(yī)院壟斷、最終實(shí)現(xiàn)公眾福利提升的劇目，會(huì)再次上演嗎？