如果沒(méi)有當(dāng)年的“放開搞活”，可能謝鵬雁的工作積極性很難被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)；但如果不從這條20多年前鋪就的道路上轉(zhuǎn)向，令謝鵬雁感慨的醫(yī)療行業(yè)的“唯利是圖”恐將越演越烈

　　《國(guó)際先驅(qū)導(dǎo)報(bào)》記者陳雪蓮發(fā)自北京

　　醫(yī)藥公司運(yùn)來(lái)整箱整箱的藥品，分發(fā)給每個(gè)科室主任，打開一看，金屬高壓鍋深藏在藥品的包裝盒里，鍋里塞滿在一盒一盒整齊排放的藥品。

　　“我沒(méi)有收，但是我知道有人收下了鍋�！�3月1日，北大醫(yī)院消化科主任謝鵬雁坐在第二住院部三樓整潔的辦公室里，頭靠在舒服的黑皮椅背上，說(shuō)起20年前的這個(gè)細(xì)節(jié)時(shí)，一種正義感油然而生。

　　如果說(shuō)上世紀(jì)80年代末，醫(yī)藥公司給醫(yī)生送禮、給回扣還是羞答答地，那么在進(jìn)入新世紀(jì)后，醫(yī)院拿醫(yī)藥公司回扣，儼然是行業(yè)的公開秘密。

　　“90年代開始，醫(yī)生的收入不斷增長(zhǎng)。最近三四年吧，我的工資達(dá)到頂峰！”謝鵬雁說(shuō)。他也承認(rèn)，與之對(duì)應(yīng)地，老百姓看病越來(lái)越貴，“因病致貧”“因病返貧”的例子屢見(jiàn)不鮮。

　　針對(duì)這一嚴(yán)峻的問(wèn)題，今年2月23日，衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定于2010年開始，選定16個(gè)有代表性的城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中，公立醫(yī)院改革指導(dǎo)思想的第一條便是“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”。

　　繼1985年的首次醫(yī)改后，這被稱為中國(guó)開啟了又一個(gè)“醫(yī)改元年”。

　　第一次醫(yī)改：打開營(yíng)利之門

　　此后幾年，謝鵬雁的收入明顯增加，獎(jiǎng)金從5元、10元，后來(lái)超過(guò)工資達(dá)100多元

　　1978年1月，28歲的謝鵬雁背著書包到北京大學(xué)第一醫(yī)院(北大醫(yī)院)消化科報(bào)到，在編號(hào)“99”的表格中填上了自己的名字，從此成為一名醫(yī)生。

　　“當(dāng)時(shí)醫(yī)療責(zé)任事故極少，醫(yī)患關(guān)系非常融洽，醫(yī)生深得老百姓的信任�！闭f(shuō)到這些，謝鵬雁的眼神中閃現(xiàn)出一絲職業(yè)自豪感。

　　在他看來(lái)，這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)國(guó)家針對(duì)文革十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行修復(fù)、調(diào)整。所以，公立醫(yī)院的定位是以提供醫(yī)療服務(wù)、改善居民健康狀態(tài)為唯一目標(biāo)。

　　不過(guò)，謝鵬雁的工作積極性并沒(méi)有被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)�！搬t(yī)生完成一定的門診量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)后就能領(lǐng)取工資，也沒(méi)有獎(jiǎng)金�！碑�(dāng)時(shí)，醫(yī)院的收入主要靠國(guó)家財(cái)政投入，醫(yī)藥收費(fèi)很低，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員都吃大鍋飯。

　　“弊端很明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性不高，服務(wù)效率較低，總體技術(shù)水平不高。”謝鵬雁說(shuō)。同時(shí)，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管難題也凸現(xiàn)出來(lái)。

　　在這個(gè)情況下，1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，其中提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好�！�

　　放到時(shí)代的大背景下來(lái)觀察，這一事件被如今的記錄者稱為中國(guó)首次“醫(yī)改”。其改革核心內(nèi)容是：放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，鼓勵(lì)創(chuàng)收，提高醫(yī)院的效率和效益。改革的基本做法則是國(guó)家“只給政策不給錢”。

　　對(duì)于北大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，真正踏進(jìn)改革大門是在1988年1月。當(dāng)時(shí)謝鵬雁由總住院醫(yī)師和主治醫(yī)師轉(zhuǎn)為內(nèi)科秘書，他所在的消化科隸屬于大內(nèi)科——是北大醫(yī)院選取的四個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)科室之一。

　　這一時(shí)期的醫(yī)改仿效國(guó)企改革，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的積極性。謝鵬雁回憶，北大醫(yī)院是上世紀(jì)80年代全國(guó)就醫(yī)人數(shù)最多的醫(yī)院，每天有3700人次就診，而且不限號(hào)，多的時(shí)候一天有7000號(hào)，醫(yī)生從早八點(diǎn)到四點(diǎn)半坐診，中午半小時(shí)吃飯，人累得不行了還要堅(jiān)持。

　　此后幾年，謝鵬雁的收入明顯增加，工資雖只有70-80元，獎(jiǎng)金卻從5元、10元，后來(lái)超過(guò)工資達(dá)100多元。同事的獎(jiǎng)金也由上世紀(jì)80年代初的每人每月20-30元增長(zhǎng)到每人60-100元�！蔼�(jiǎng)金是上不封頂?shù)模�而�?jiǎng)金又和創(chuàng)收能力掛鉤，為了控制醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金過(guò)多，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有財(cái)稅，但已經(jīng)征收獎(jiǎng)金稅了。”謝鵬雁說(shuō)。

　　醫(yī)院的積極性也很高，紛紛進(jìn)行擴(kuò)建和更新設(shè)備。此前北大醫(yī)院一個(gè)病區(qū)70多間病房只有一個(gè)公共廁所，此時(shí)所有的病房都有。原來(lái)最多一間病房住過(guò)6個(gè)人，此時(shí)最多3個(gè)人一間。上世紀(jì)90年代后，B超、CT、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備也迅速得到補(bǔ)充和更新。

　　走向“歧途”

　　在謝鵬雁看來(lái)，1995年以后醫(yī)院流行的口號(hào)‘病人是上帝’，是將醫(yī)院定位為追求利潤(rùn)的服務(wù)行業(yè)

　　毫無(wú)疑問(wèn)，1985年公立醫(yī)院的市場(chǎng)化改革使醫(yī)療服務(wù)供給大幅度增加，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)院醫(yī)療水平得到快速的發(fā)展。

　　然而，首次醫(yī)改舉措在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展注入新動(dòng)力的同時(shí)，卻也為日后的種種弊端埋下了隱患。

　　財(cái)經(jīng)作家吳曉波在其著作《激蕩三十年》里，將首個(gè)醫(yī)改的元年——1985年命名為“無(wú)度的狂歡”。當(dāng)時(shí)，企業(yè)承包制和責(zé)任制在全國(guó)搞得很成功，全民歡喜，只是沒(méi)有“度”的把握。

　　這一年，福建省晉江鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥廠的假藥案轟動(dòng)全國(guó)，直接導(dǎo)致省委書記項(xiàng)南的黯然落馬。成本低廉的假藥通過(guò)高額回扣的方式?jīng)_進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療體系，自然給企業(yè)和醫(yī)院都帶來(lái)巨額利潤(rùn)，當(dāng)?shù)卣�府為了�?jīng)濟(jì)發(fā)展聽之任之，造成嚴(yán)重的后果。而到90年代，“高額回扣”的存在已經(jīng)司空見(jiàn)慣了。

　　“1995年以后，醫(yī)院流行的口號(hào)叫‘病人是上帝’。這種提法是將醫(yī)院定位為追求利潤(rùn)的服務(wù)行業(yè)。”謝鵬雁說(shuō)。

　　事態(tài)的發(fā)展似乎越來(lái)越背離建立公立醫(yī)院的初衷：為了提供基本的全民基本醫(yī)療保障。

　　“如果公立醫(yī)院追求利潤(rùn)的最大化，老百姓就得遭殃。因?yàn)樗�怎么得到利�?rùn)最大化，多開藥、多檢查、多住院、多手術(shù)，醫(yī)院的利潤(rùn)就高了。但是損害的是老百姓的利益�！痹诮邮鼙緢�(bào)記者采訪時(shí)，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲指出。

　　上世紀(jì)90年代后期，“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”成為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體要求。這項(xiàng)政策在刺激了醫(yī)院創(chuàng)收的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，“看病難、看病貴”問(wèn)題成為突出矛盾。

　　“公立醫(yī)院是替政府行使保障老百姓健康的職責(zé)，它應(yīng)該用最少的投入來(lái)保障老百姓的健康，而不是機(jī)構(gòu)利益最大化。”李玲指出，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性是目前解決老百姓就醫(yī)難題的正道。

　　二次醫(yī)改：回歸公益性

　　謝鵬雁擔(dān)心的是，減少營(yíng)利性后，中央及各級(jí)政府財(cái)政投入能否補(bǔ)償醫(yī)院的缺口？政府財(cái)政如何能夠持久投入？

　　在此背景下，公立醫(yī)院迎來(lái)了又一個(gè)“改革元年”。

　　根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2009年11月底，我國(guó)共有公立醫(yī)院1.4萬(wàn)余家。本次改革的核心非常明確：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。

　　“將公立醫(yī)院回歸公益性，減少營(yíng)利性，這是眾望所歸�！敝x鵬雁非常關(guān)注這次變革。

　　但他擔(dān)心的是，減少營(yíng)利性后，中央及各級(jí)政府財(cái)政投入能否補(bǔ)償醫(yī)院的缺口？政府財(cái)政如何能夠持久投入？“如果經(jīng)濟(jì)前景不樂(lè)觀，杯水車薪的財(cái)政投入使得新醫(yī)改試點(diǎn)只是一個(gè)美麗的愿景�！�

　　他更最關(guān)心的是，新政策如何落實(shí)？什么時(shí)候落實(shí)？“新醫(yī)革的前提是國(guó)家要弄清楚把公立醫(yī)院這個(gè)蛋糕做多大？”謝鵬雁一臉狐疑，頗多擔(dān)憂。

　　而對(duì)于醫(yī)生這個(gè)群體來(lái)說(shuō)，由于本次公立醫(yī)院改革將“看病貴”的根源“藥品加成”連根拔起，醫(yī)生面臨收入急劇下降的困境。對(duì)于這一點(diǎn)，謝鵬雁說(shuō)，自己并不擔(dān)心新醫(yī)改試點(diǎn)實(shí)施后，醫(yī)生的收入會(huì)減少，每個(gè)行醫(yī)者都希望病人能在自己手中解除痛楚，而不是首先想到賺錢。但是，謝鵬雁的觀點(diǎn)在醫(yī)生中是否具有代表性，不得而知。

　　第二個(gè)“醫(yī)改元年”注定是艱難的，但是在醫(yī)改專家看來(lái)，并非沒(méi)有希望。李玲指出，公立醫(yī)院改革需要其他配套政策跟進(jìn)，例如管理體制改革和公立醫(yī)院院長(zhǎng)提拔體制創(chuàng)新；各個(gè)中央部門的配合，配套整個(gè)社會(huì)事業(yè)的改革；醫(yī)院的管理和信息化建設(shè)等。

　　但他也承認(rèn)，在某種程度上，公立醫(yī)院改革的核心的問(wèn)題就是醫(yī)生。“說(shuō)到底，要把醫(yī)生的利益和老百姓的利益一致化，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，主要因?yàn)獒t(yī)生要從老百姓身上賺錢，現(xiàn)在國(guó)家讓公立醫(yī)院回歸公益性，所以國(guó)家要保障醫(yī)生的利益。幸運(yùn)地是，現(xiàn)在新醫(yī)改已經(jīng)涉及提高醫(yī)生待遇的相關(guān)政策�！�

　　“醫(yī)生不要為獎(jiǎng)金操心，希望新醫(yī)改能改善當(dāng)前不健康的氛圍，讓大家都受益�！敝x鵬雁依然這樣說(shuō)。言下之意，他并沒(méi)有太擔(dān)心新醫(yī)改試點(diǎn)可能帶來(lái)的沖擊。

　　鏈接 第二個(gè)“醫(yī)改元年”：十六大試點(diǎn)，九大任務(wù)

　　在2010年確定的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的十六個(gè)城市中，其中東部六個(gè)：包括遼寧鞍山、上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；中部六個(gè)：包括黑龍江七臺(tái)河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽(yáng)、湖北鄂州、湖南株洲；西部四個(gè)：包括貴州遵義、云南昆明、狹西寶雞、青海西寧。

　　本次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的九項(xiàng)任務(wù)：一是改革公立醫(yī)院服務(wù)體系；二是改革公立醫(yī)院管理體制；三是改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制；四是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制；五是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；六是加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理；七是改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制；八是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度；九是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。