8月1日起，醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策開始實施；截至8月6日，近7萬參保人已享受了426萬元的記賬，人均受惠62元/診次。市民得實惠的同時，不少問題也開始浮現(xiàn)：部分醫(yī)院頻頻開出限額處方；部分病人一周內數(shù)次到醫(yī)院開藥，要在一月之內將300元的報銷額度用光……問題如何解決？新政又將走向何處？權威部門對此一一回應。

　　憂 醫(yī)院頻開限額處方

　　阿婆納悶：每月可報300元為何只報33元？

　　家住海珠區(qū)昌崗路的郭姨今年64歲，一直在家附近一間社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療中風的后遺癥，每月中藥費約450元。上周一，她到該中心辦理了定點，并享受了一次門診報銷，少掏了36元藥費。

　　可幾天后郭姨復診時卻碰了釘子�！搬t(yī)生給我用自費的處方箋開藥，說因為我超出了報銷限額。他們說，醫(yī)保中心每年和他們結算是一個人400元，算下來就是每人每月33元。我上次已經報銷36元，超過的部分如果報銷就要醫(yī)院承擔，所以只能自費。”郭姨說，她覺得自己“還比以前虧了”。現(xiàn)在退休工人的醫(yī)保賬戶注入資金每月要劃扣普通門診統(tǒng)籌費37.8元，但社區(qū)醫(yī)院的限額造成每月報銷不能超過33元，“我相當于還虧了4.8元”。

　　門診統(tǒng)籌政策實施，大小醫(yī)院給每張?zhí)幏较揞~已是公開的秘密。在越秀區(qū)某二甲醫(yī)院，劉先生藥單超過60元，硬生生被工作人員拽回去要重新開藥。

　　醫(yī)院擔心：超出部分要自己墊不敢開藥

　　門診統(tǒng)籌政策明明規(guī)定每個參保人月度最高報銷額度為300元/月， 為什么到了醫(yī)院就不成了呢？原來醫(yī)�；�金中心和醫(yī)院的結算是按照人頭來計算的，一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院年度結算額度是400元/年，其他醫(yī)院是600元/年。醫(yī)院按照月度來計算，得出了病人月度報銷限額。對此，部分醫(yī)院如是辯解：“醫(yī)院的結算只有個人最高限額的1/6，超出部分醫(yī)院自己墊，我們怎么敢開藥？”

　　中心回應：限額標準超出測算標準五成多

　　對于醫(yī)院的擔心，廣州市勞動和社會保障局醫(yī)保處并不認同。據(jù)統(tǒng)計，廣州醫(yī)保參保人平均就診次數(shù)約為7.2次/年/人。2008年廣州市三、二、一級綜合醫(yī)院門診統(tǒng)籌金應記賬金額分別為80元/診次、63元/診次和43元/診次。在一般情況下，參保人選擇大、小醫(yī)院就醫(yī)的比例約為7∶3，從而得出參保人年度實際醫(yī)療消費總額約為：

　　大醫(yī)院：7.2次/年/人×70%×80元/診次=403元/年/人；

　　小醫(yī)院：7.2次/年/人×30%×43元/診次=93元/年/人。

　　目前，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構年度結算額度已經超出了測算標準的五成多。

　　喜 買藥一族回流醫(yī)院

　　市民高興：醫(yī)院看病抵過上藥店買藥

　　醫(yī)保門診統(tǒng)籌的實施，正在改變不少參保人的就醫(yī)習慣。“到社區(qū)醫(yī)院看病、開藥抵過自己到藥店買藥”的說法開始在一些精打細算的市民中流傳開來。

　　市民吳小姐算了筆賬：社區(qū)醫(yī)院的掛號費是3元，藥費可報銷65%，如果社區(qū)醫(yī)院和藥店藥品售價差不多，只要藥費在5元以上，社區(qū)醫(yī)院報銷后的費用加上掛號費后，也會比在藥店�。欢�到大醫(yī)院看病，只要藥費在十多元以上，報銷的部分一般也能和掛號費“抵消”�！耙郧暗昧烁忻斑@樣的小病，我都是到藥店買點銀翹片，省錢省時間�，F(xiàn)在門診可以報銷了，如果感冒了也會考慮到醫(yī)院看病�！�

　　醫(yī)院歡迎：市民生病就上醫(yī)院是好事

　　這樣會否造成醫(yī)療資源的浪費呢？無論是大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生都表示，醫(yī)生一向不主張市民生病后做自己的“醫(yī)生”，隨便到藥店買藥吃，一來有可能“斷錯癥”，買的藥不合適貽誤了病情，二來不正規(guī)的藥店買到的藥無保障。

　　黃埔區(qū)黃埔街港灣路社區(qū)衛(wèi)生服務站的楊主任舉例說，門診可報銷后，衛(wèi)生站陸續(xù)接診了好幾個高血壓病情較重的老人，他們之前都是為了省錢，在藥店自己買某種廉價的降壓藥吃，“一兩元就有100粒，但只對輕癥高血壓有效，病情重些的就一點用都沒有�！彼�以醫(yī)生們普遍認為，新政策促使老百姓在生病后到正規(guī)醫(yī)院咨詢、治療，其實是好事。

　　中心回應：“重看病”轉向“重預防”是雙贏

　　參保者從藥店走向醫(yī)院的這種轉變同樣為醫(yī)保中心所看好，但這一部分新增的門診量不容忽視，也不在此前醫(yī)保機構測算的范圍之內，對于醫(yī)�；�金的壓力有多大，還是一個未知數(shù)。

　　“一個新政策的實施，剛開始的確會有一些意想不到的情況出現(xiàn)，也是之前沒有門診統(tǒng)籌政策遺留下來的一些問題的集中釋放，不必驚慌�！睆V州市勞動和社會保障局醫(yī)保處有關負責人表示，就比如當初居民醫(yī)保的實施，不少老病號之前沒錢看病，就等著實施那一天去看病做手術，眾多白內障參保人曾經一度給眼科醫(yī)院造成了極大壓力，“但是過了之后就正常了�！薄翱赡軓拈_始的一周、一個月或者三個月來看，門診統(tǒng)籌的集中消費會比較突出，但是從半年，或者一年的情況看，會相對平穩(wěn)�！�

　　在他看來，“的確會有個別參保人想拼命開藥，但更多參保人是寧愿不要報銷也要身體健康的。何況，看病需要時間，而且是藥三分毒，拿了藥不吃，也會過期�！碧貏e是成為參保病人的定點醫(yī)院之后，醫(yī)院為了控制成本和盈利，也會千方百計地保證定點參保人的健康，將目前的“重看病”向“重預防”轉變，保證定點參保人的健康，最終造成雙贏的局面。

　　一周賬本 逾三成選點人未就醫(yī)

　　8月1日到6日，全市已辦理選點的參保人數(shù)量為104158人；就醫(yī)記賬結算的人次數(shù)為68338人。全市已辦理記賬結算的參保人所發(fā)生的門診醫(yī)療總費用為1103萬元，次均總費用為161元/診次，基本醫(yī)療費記賬總額為426萬元，次均記賬額62元/診次。

　　醫(yī)院對策

　　短期：限制開藥天數(shù)

　　記者了解到，一些醫(yī)院也開始采取一些積極對策來迎接新政策。比如限制開藥天數(shù)：急診不超過3天用藥，慢性病不超過7天用藥。老人家一般都會配合，有個別提出“給我開夠300元”的，醫(yī)生經解釋后對此加以拒絕，病人一般也會理解。

　　長遠：增加選點參保人

　　“對醫(yī)院來說，最有效的措施就是增加選點參保人，提高醫(yī)療費用共濟能力�！睆V州市勞動保障局醫(yī)保處處長張學文表示，部分定點醫(yī)院擔心的無非是選擇門診定點的參保人大多是病人，就醫(yī)次數(shù)較多，醫(yī)療消費較大。而醫(yī)保機構和醫(yī)院的結算方式就是一種大數(shù)法則，定點的病人越多，成分越廣，風險就越小。所以應進一步鼓勵和吸引健康參保人選點，最大限度地提高醫(yī)療費用的整體共濟能力。

　　“目前，全市已辦理選點的參保人數(shù)為104158人，普通門診就醫(yī)的參保人數(shù)為68338人，健康參保人選點約占34.4%，實際情況不完全是定點醫(yī)院想象的那樣�！睆垖W文表示。

　　記者手記 運行順暢尚需合力

　　從無到有，醫(yī)保門診統(tǒng)籌給眾多參保者帶來福音的同時，正在悄悄地改變整個衛(wèi)生體制的運行軌道：全民醫(yī)保讓參保人從醫(yī)院的“棄兒”成為“座上賓”，零散的參保個體通過醫(yī)保中心和醫(yī)院有了對話的抗衡力；醫(yī)院的大處方正在受到醫(yī)保結算機制的約束；病人的健康將成為醫(yī)院的盈利源泉；“治療為主”的醫(yī)療觀念將被“預防為主”的健康觀念所替代……一種參保者、醫(yī)保機構和衛(wèi)生機構三者的平衡正在逐步地構建起來。

　　而如何讓這一惠民的醫(yī)保政策能夠正常順暢地運營下去，還需參保者、醫(yī)院和醫(yī)保政策共同的協(xié)作和努力。(蔣悅飛 伍仞 顏英 林甲松 朱艷妮)