據(jù)國(guó)家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司副司長(zhǎng)王東生透露，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)任雙組長(zhǎng)。如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺(tái)。目前，醫(yī)改小組比較青睞政府承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療的“英國(guó)模式”。
“英國(guó)模式”的特點(diǎn)是政府承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療。在英國(guó)的基本醫(yī)療體系中，社區(qū)醫(yī)生對(duì)每戶人家的健康狀況了如指掌，加上由政府組織的各種體檢，可以把許多疾病消滅于萌芽當(dāng)中。如此，盡管許多大型公立醫(yī)院的服務(wù)不能盡如人意，但真正去大醫(yī)院看大病的人卻減少了許多。因此，從表面看來，“英國(guó)模式”照顧了公平，犧牲了效率，但從整個(gè)社會(huì)的角度看，則“極大提高了效率”。
去年7月，國(guó)研中心發(fā)表了《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告，把十年醫(yī)改的不成功歸因于醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向，引起了輿論的強(qiáng)烈反響。但上述觀點(diǎn)也遭到了很多人的質(zhì)疑，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革過程中出現(xiàn)的問題更多的不是因?yàn)橐肓耸袌?chǎng)機(jī)制，而是出現(xiàn)了“偽市場(chǎng)機(jī)制”。中國(guó)衛(wèi)生改革的方向仍然是既要政府主導(dǎo),又要利用市場(chǎng)機(jī)制。從醫(yī)改小組所青睞的“英國(guó)模式”來看，大抵也持此種看法。
中國(guó)醫(yī)改到底是市場(chǎng)化過度還是市場(chǎng)化不足，不同的人基于立場(chǎng)、利益和知識(shí)背景的不同，判斷不一，這很正常。我的看法是，總體而言，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革還沒有大規(guī)模實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)。過去的醫(yī)改只是引入了一些市場(chǎng)機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并沒有實(shí)行過真正的市場(chǎng)化。因?yàn)槭袌?chǎng)化的基本特征是自愿合約、公平競(jìng)爭(zhēng)加適度的監(jiān)管，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)卻幾乎找不到這些特征。雖然也有民營(yíng)醫(yī)院，可不僅數(shù)量少，而且根本與公立醫(yī)院不在同一層次，因此也就沒有出現(xiàn)真正的平等競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療市場(chǎng)基本上是行政的控制和壟斷。
但另一方面，從付費(fèi)的角度看，卻又存在過度“市場(chǎng)化”現(xiàn)象。無論是公立醫(yī)院，還是股份制醫(yī)院，或者私營(yíng)醫(yī)院，幾乎沒有不將經(jīng)濟(jì)效益放在首位的。在這種“市場(chǎng)化”的激勵(lì)機(jī)制下，個(gè)人收入與醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制掛鉤，科室搞承包，醫(yī)生按處方、檢查費(fèi)提成。營(yíng)利動(dòng)機(jī)太強(qiáng)，必然要出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向，提供大量的過度服務(wù)，甚至為此不惜損害患者的健康。
對(duì)十年醫(yī)改，我認(rèn)為應(yīng)該把這兩者結(jié)合起來，才能準(zhǔn)確判斷。這樣來看，把目前的醫(yī)療市場(chǎng)稱之為“壟斷下的偽市場(chǎng)化”或“沒有民營(yíng)化的商業(yè)化”，或許更恰當(dāng)些。
一般來說，“壟斷下的偽市場(chǎng)化”指的是改革在維護(hù)體制壟斷的情況下，單純給予與擴(kuò)大行業(yè)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，因而是一種偽市場(chǎng)化。醫(yī)改就是這樣，在原有醫(yī)療部門壟斷地位不變的情況下，給予它們以經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。之所以要給予原有醫(yī)療部門這個(gè)權(quán)利，是因?yàn)檎畬?duì)它們的投入不足。因此，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足不了民眾日益增長(zhǎng)的健康需求時(shí)，政府既沒有及時(shí)地引入民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒有增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，而是鼓勵(lì)醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺(tái)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。長(zhǎng)期以來，各級(jí)政府就是這樣任由農(nóng)村合作醫(yī)療體系解體、放棄社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整合和建立，而去錦上添花地?cái)U(kuò)張城市中心醫(yī)院。
在這里，我們看到了與過去國(guó)企改革的一些做法驚人的相似。政府一面“抓大放小”，一面又只給政策不給錢，讓醫(yī)院自己折騰去。而醫(yī)院為激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收積極性，也是只問效果，不計(jì)方式，于是各種承包制、計(jì)件工資等在醫(yī)院的內(nèi)部管理中大行其道。問題是，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)信息高度不對(duì)稱的市場(chǎng)，消費(fèi)者沒有能力對(duì)服務(wù)提供者所提供的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量作出充分的評(píng)估，市場(chǎng)機(jī)制也沒辦法來評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)。簡(jiǎn)單地套用國(guó)企改革的辦法來改革醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，肯定會(huì)出大問題，因?yàn)閮烧邲]有可比性。
所以，政府若要切實(shí)負(fù)起醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革責(zé)任，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭姓嬲氖袌?chǎng)化，首先要打破部門壟斷，擴(kuò)大行業(yè)準(zhǔn)入。在這個(gè)前提下，才可容許行業(yè)部門具有充分的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)來看，沒有行業(yè)的充分競(jìng)爭(zhēng)，放開經(jīng)營(yíng)自主權(quán)只會(huì)使企業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格越來越高，特別是在缺乏政府監(jiān)管或者監(jiān)管不到位時(shí)，更是如此，從而對(duì)社會(huì)利益構(gòu)成危害。其次，單打破壟斷還不夠，政府必須想辦法弱化醫(yī)院的營(yíng)利動(dòng)機(jī)。如果醫(yī)院有強(qiáng)烈的營(yíng)利動(dòng)機(jī)，監(jiān)管起來也是非常困難的。而醫(yī)院營(yíng)利動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生，一方面跟政府的財(cái)政投入和付費(fèi)機(jī)制有關(guān)，另一方面也跟醫(yī)院的人事和薪酬制度有關(guān)，政府的改革必須在這些方面有突破。
醫(yī)改不僅關(guān)系到億萬群眾的切身利益，而且也關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家的競(jìng)爭(zhēng)力。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的突出成就來看，一個(gè)重要的原因是政府非常有力地發(fā)揮了作用，包括財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，以及對(duì)服務(wù)目標(biāo)的干預(yù)等，今天同樣需要政府負(fù)起這方面的責(zé)任。另外，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，進(jìn)行真正的市場(chǎng)化，也是必不可少的。總之，一個(gè)政府主導(dǎo)，一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制，是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，二者缺一不可。
(來源：東方早報(bào) 文：鄧聿文）
